neumo

Guadalajara, Jalisco 11 de noviembre de 2013

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS CON SOAP

I) FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Fecha: 7 de noviembre 2013
Nombre: Eduardo Fernández Ortiz
Edad: 36 años
Fecha de nacimiento: 10 julio de 1977
Sexo: Masculino
Ocupación: Comerciante
Estado civil: Casado
Religión: Católica
Expediente: 128936

II) PERFIL DEL PACIENTE:
Pacientemasculino de edad aparente igual a la real que acude a consulta solo, se muestra preocupado por su padecimiento pero en general tranquilo y cooperador al interrogatorio, aparentemente goza de buenas facultades mentales.

III) MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor en epigastrio y en borde costal izquierdo
IV) DESCRIPCIÓN DE PADECIMIENTOS ACTUALES:
Acude a consulta por dolor en borde costal izquierdo a laaltura aproximada de la 12va costilla de 4 semanas de evolución el cual es de tipo punzante y se irradia en forma de medio cinturón hacia la pared abdominal y la espalda. Aparece aproximadamente media hora después de los alimentos y dura de 2 a 3 horas, disminuye al ingerir alimentos pero persiste hasta desaparecer por completo por sí solo. Desde la primera vez que lo presentó fue de alta intensidady en los episodios posteriores (aproximadamente 2) fue de la misma intensidad, sin embargo el último que presentó hace 2 días fue de menor intensidad. En una escala del 1 al 10 lo califica como 9 en intensidad, razón por la cual le imposibilita sus labores diarias y cuando se presenta se ve forzado a tomar asiento y descansar, incluso refiere que en una ocasión el dolor fue tan intenso que lodespertó durante la noche. Refiere que el dolor no mejora estando en ninguna posición. Paciente niega haber identificado relación entre los alimentos que ingiere y la aparición del dolor. Refiere haber tomado omeprazol 20 mg y no hubo mejoría, en otra ocasión tomó almagato (no recuerda la dosis) y el dolor disminuyó.

Paciente refiere también dolor de tipo ardoroso y quemante en epigastrio quese irradia a hipogastrio de 2 años de evolución para el cual ha llevado tratamiento a base de omeprazol 20 mg 1 capsula por las mañanas el cual si ha tenido resultados, sin embargo al interrumpirlo el dolor regresa. En esta ocasión lleva 2 meses que ha incrementado en intensidad, refiere que este dolor se presenta cuando tiene periodos de ayuno de 2 a 3 horas, razón por la cual hace varias comidasal día ya que al ingerir alimentos disminuye.
Refiere dolor retroesternal que lo ha llegado a despertar por las noches de varios años de evolución y al cual no le encuentra relación con alimentos.
V) INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
1. Órganos de los sentidos
Visión: niega fosfenos, niega diplopía, niega hemianopsia, dolor, prurito, así como secreción purulenta.

Audición: niegaacufenos, niega tinitus, niega hipoacusia, otalgia, otorragia, otorrea
Olfato: niega rinorragia , rinorrea, anosmia, hiposmia e hiperosmia
Gusto: niega glositis y ageusia, gingivorragia, así como gingivitis, glositis, aftas
Tacto: niega esterognosia, entumecimiento, grafestesia

2. Aparato respiratorio
Niega disnea y ortopnea, dolor torácico, expectoración, tos y sibilancias
3. Aparatocardiovascular
Niega taquicardia, bradicardia, palpitaciones, fatiga fácil, niega cianosis, várices, dolor precordial. Se niegan también problemas de hipertensión e hipotensión.

4. Aparato gastrointestinal
Refiere dolor retroesternal preferentemente por las noches, y eructos en abundancia a cualquier hora del día y con cualquier comida, refiere dieta rica en frutas y verduras, hace 3 comidasal día acompañada de varias colaciones de fruta entre comidas para aliviar ardor epigástrico. Refiere no ingerir alimentos muy grasosos e irritantes tampoco bebidas carbonatadas.
Refiere dolor en borde costal izquierdo a la altura aproximada de la 12va costilla de 4 semanas de evolución el cual es de tipo punzante y se irradia en forma de medio cinturón hacia la pared abdominal y la espalda....