Neumonia Intrahospitalaria

DIAGNÓSTICO

1. Etiología
Los datos en la literatura sobre etiología de la NN son múltiples, aunque basados sobre todo en estudios observacionales, y principalmente en la NAV. Existe una amplia gama de microorganismos implicados, donde los agentes responsables más frecuentemente aislados son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus.
En general, es importante identificar los factoresque se asocian con la posibilidad de contraer NAV por microorganismos oportunistas y multirresistentes, pues tiene implicación en el tratamiento y el pronóstico. Así, en las guías ATS/IDSA se diferencia entre neumonía precoz (<5 días) y tardía (>5 días), con el objetivo de ajustar el tratamiento a la etiología más probable. En el primer grupo los microorganismos más frecuentes sonStreptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, mientras que en el segundo existe mayor incidencia de bacilos gramnegativos y gérmenes multirresistentes.
De todas formas, existen otros factores (tabla 4) que pueden condicionar la aparición de microorganismos multirresistentes durante los primeros días. En este sentido, P. aeruginosa se relaciona especialmente con la presencia de EPOC y el uso deantibióticos previos, mientras que SARM comparte, además de estos factores, la corticoterapia previa.

Tabla 4

Factores de riesgo para patógenos multirresistentes1) Tratamiento antibiótico en los últimos 90 días2) Ingreso 5 días o más en los 90 días previos3) Frecuencia elevada de resistencias antibióticas en la comunidad o en la unidad hospitalaria4) Presencia de factores de riesgo para NN:-Ingreso de 2 o más días en los últimos 90 días- Residencia en un centro de cuidados crónicos- Tratamiento intravenoso domiciliario (incluyendo antibióticos)- Diálisis crónica en los últimos 30 días- Curas de heridas domiciliarias- Miembro de la familia afecto de un patógeno multirresistente5) Enfermedad inmunosupresora y/o tratamiento inmunosupresorModificado de ATS Guidelines5.Factores de riesgoespecíficosPseudomonas aeruginosa: Estancia prolongada en UCI, corticoterapia, tratamiento antibiótico previo, enfermedad pulmonar estructuralStaphylococcus aureus: coma, traumatismo craneoencefálico, diabetes mellitus, insuficiencia renalStreptococcus pneumoniae: uso previo de antibióticos en los últimos tres meses, contacto con ni˜nos con infecciones respiratoriasLegionella: tratamiento con altasdosis de corticoides, neoplasias (sobre todo hematológicas)Anaerobios: cirugía abdominal reciente, aspiración presenciadaModificado de Capmbell et al34. |

2. Diagnóstico clínico

El diagnóstico clínico se basa en la combinación de un infiltrado radiológico de nueva aparición junto a secreciones purulentas (excepto en neutropénicos), y alguno de los siguientes criterios: fiebre, hipoxemia oleucocitosis. A pesar de ello, la clínica es inespecífica en enfermos ventilados mecánicamente, pudiendo confundirse con otras entidades como atelectasias, tromboembolismo pulmonar y sepsis de otros orígenes. En una revisión reciente, en la que se evalúan los criterios clínicos (se incluyen únicamente estudios que utilizan los hallazgos histológicos como referencia), se concluye que la presencia dedos criterios clínicos (fiebre, leucocitosis o secreciones purulentas) junto a uno radiológico (opacidad de nueva aparición) elevan en 2,8 veces la probabilidad de tener neumonía (IC del 95%, 0,97-7,9), mientras que la ausencia de infiltrado radiológico disminuye la probabilidad a 0,35 (IC del 95%, 0,14-0,87).
Existen episodios compatibles con infección pulmonar y aislamiento de microorganismos enconcentraciones significativas en pacientes ventilados que no presentan infiltrado pulmonar visible, conocidos como traqueobronquitis asociada al ventilador. Esta entidad, aunque poco analizada, de acuerdo con los estudios más recientes parece incrementar los días de VM, e incluso la mortalidad si no se trata con antibióticos. Está aún por definir si representa una verdadera NAV (falta de...