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CASO CLÍNICO









Lideres


ALVARO SAMIR DE LA ROSA
HAROLD GUTIERREZ PEÑA
KATIA CARRILLO LOPEZ
SKARLIS ARIZA GOMEZ











UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
GESTION EN SALUD
IX SEMESTRE
VALLEDUPAR-CESAR
2011




CASO CLINICO










Lideres

ALVARO SAMIR DE LA ROSA
HAROLD GUTIERREZ PEÑAKATIA CARRILLO LOPEZ
SKARLIS ARIZA GOMEZ




DOCENTE MIRIAM CAMPO
Especialista en auditoria




UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
GESTION EN SALUD
VALLEDUPAR-CESAR
2011






VALORACION DEL ESTADO DE SALUD DEL PACIENTE

DATOS DE IDENTIFICACION
• NOMBRE Y APPELLIDOS: Gloriana Daza Calero
EDAD: 32 años
• SEXO:femenino
• ESTADO CIVIL: unión libre
• OCUPACION ACTUAL: ama de casa
• ESCOLARIDAD: primaria incompleta
• N. HISTORIA CLINICA: 560774442
• PROCEDENCIA: sanjuán del cesar
• ENTIDAD DE SALUD: COOMEVA EPS
• RESIDENCIA ACTUAL: san Juan
• FECHA DE INGRESO: 07/10/2011
• INSTITUCION: clínica Valledupar
• SERVICIO: URGENCIAS
• FUENTE DE INFORMACION:Primaria Y secundaria (historia clínica)
• CONFIABILIDAD: 90%











ANAMNESIS

MOTIVO DE CONSULTA

“me siento mal me duele mucho el pecho”

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenino de 32 años, quien es remitida de san Juan del césar con un cuadro clínica de 3 días de evolución, caracterizado por, dolor en región precordial que se irradia a miembro superior derecho, condebilidad generalizada, consiente, T/A: 180/120mmhg, FC: 130x´, FR: 23x´, se muestra un electrocardiograma que muestra un infarto de cara postero inferior mas taquicardia sinusal.

DIAGNOSTICO MEDICO

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO EN CARA POSTERO INFERIOR, EMERGENCIA HIPERTENSIVA.

ANTECEDENTES PERSONALES

• INMUNNOLOGICOS: Manifiesta tener esquema de vacunación completo
• PATOLOGICOS:preclampsia severa hace 3 meses
• PSIQUIATRICO: no refiere.
• TRAUMATICO: No Refiere
• ALÉRGICOS: No refiere.
• TOXICOS: No refiere.
• ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre fue sometido a una revascularización miocardica hace 7 meses.




HISTORIA PERSONAL SOCIAL
PERFIL DEL PACIENTE

• NUTRICIÓN: Refiere que consume alimentos con buen contenido nutricional.
• HIGIENE: Refiere que sebaña diariamente y manifiesta tener hábitos de higiene bucal dos veces al día.
• IMAGEN DE SI MISMO: refiere se siente bien actualmente.
• HÁBITOS NOCIVOS: no refiere
• COMPOSICIÓN FAMILIAR: refiere que vive con su esposo e hijos y mantiene buenas relaciones.
• EJERCICIOS: Refiere que la actividad física de mayor gasto es su trabajo como ama de casa.
• OCUPACIÓN: ama de casa.
• GRUPOSOCIAL: Refiere pertenecer agrupo social clase media .
• MEDIO AMBIENTE: La casa en la que habita la Sra. Gloriana, está ubicada en el municipio de san juan, la cual consta de 3 cuartos, una sala, un patio, una cocina, un baño; en condiciones aceptables y buena iluminación..

• DESCRIPCIÓN DEL DÍA TÍPICO: refiere que se levanta a la 5:00 a.m. cumple con sus hábitos higiénicos realiza eldesayuno para sus hijos y su esposo, luego realiza las actividades diarias de la casa, A medio día realiza el almuerzo, luego descansa. Realiza su cena, ve televisión y se acuesta a dormir aproximadamente a las 9:00 pm., no refiere insomnio.

REVISION POR SISTEMAS

• ESTADO GENERAL: El señora refirió encontrarse en un estado de salud regular, con debilidad.

• Piel y anexos: Refirió nopresentar cambios en la pigmentación de la piel, niega la presencia de prurito.

• Cabeza: Negó caída del cabello presenta cefalea, no refiere presencia de traumas o pediculosis.

• Oídos: Refirió no tener trastornos en la audición, ni tinitus ni secreciones u otalgias, no manifestó estar expuestos a ambientes ruidosos.

• Ojos: refirió disminución de la agudeza visual , no refiere...