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CERTICAMARA S.A. - NIT 830.084.433-7
AUTORRETENEDOR RESOLUCION DIAN 02490 DE 6-MARZO-2007 - IVA REGIMEN COMUN
I.V.A. REGIMEN COMUN - AGENTE RETENEDOR DE I.V.A. RESOLUCION DIAN 07623 DE 28-JUNIO-2007
ICA ACTIVIDAD ECONOMICA No 7499 (9,66 *1000), SERVICIOS PRESTADOS DESDE BOGOTA D.C.

ABSTENERSE DE PRACTICAR RETEICA SI ESTA DOMICILIADO FUERA DE BOGOTA D.C.
BOGOTÁ:FAX: 263 79 13. - TEL: 383 0300 opc. 9 CALI: FAX: (2) 8861360 - TEL:(2) 8861319 / BMANGA: FAX: (7) 6334062 - TEL: (7) 6527000 Ext. 228

ORDEN DE PEDIDO

1. Información Empresa
Nit:
Razón Social:
Dirección:
Teléfono 1:

Fax:

Teléfono 2:
Celular:

Correo Electrónico:
Ciudad:

Departamento:
Agente Retenedor

RÉGIMEN:
Gran Contribuyente

Autoretenedor
Empresa
del Estado

País:

Código ActividadICA:

Régimen
Común

No residente en
el país

Régimen
Simplificado

No responsable de
IVA

2. Información de Pago

*información de Productos Requeridos. Consignación al Banco BBVA Cuenta de Ahorros Nº 310-00212-6, Convenio 2286. No se permiten formas de pago diferentes a las relacionadas en esta sección.

Fecha de la transacción
Forma de Pago:

Día

Consignación
Efectivo

NºConsignación:

Renovación

(P.Ej. Representante Legal, Pertenencia a Empresa,Función Pública,
Profesional Titulado, Servidor Seguro, Firma de Código, Servidor Seguro Plus,
VPN)

Primera Vez

Electrónica

Tipo de Producto

Uso Exclusivo Certicámara S.A.:
1

2

Año
Valor de la Consignación:

Transferencia

Cant.

Mes

3

Cédula
Ciudadanía

Suscriptor:

Vr.Unitario

Vr. total

Apellidos/ Nombre

SUBTOTAL:
IVA (16%):
TOTAL PEDIDO:

Proyecto o Convenio:

* RteICA (0.966%):

Ejecutiva de Cuenta:

OTROS:
NETO A PAGAR:
Si requiere incluir mas suscriptores utilice una hoja adicional.

Firma:

Nombre:

Fecha:

FAVOR ANEXAR SOPORTE DE PAGO Y FOTOCOPIA DEL RUT A SU ORDEN DE PEDIDO.
La presente orden de pedido, en cualquier caso, se debeajustar a lo establecido en la Declaración de Prácticas de Certificación (DPC) de Certicamara S.A., y por lo mismo se
somete a la verificación de los datos suministrados por el solicitante/suscriptor. La presente Orden de Pedido no obliga a Certicamara a emitir los Certificados Digitales. Certicamara
igualmente se reserva el derecho de recalcular las cifras, montos y valores, de conformidad conla información suministrada por el solicitante/suscriptor.

Nota: Si recibe la factura de venta de Certicámara, antes de pagar, por favor al realizar la consignación en la parte
"nombre de depositante"; registrar el número de la factura que esta cancelando, y posteriormente enviarla a
Certicámara para la emisión del certificado digital.
Si tiene plazo de pago una vez facturado y recibido suservicio a su entera satisfacción y conocimiento el cliente se obliga a pagar el valor total a la
fecha de vencimiento, luego de esta fecha se obliga a pagar además intereses de mora en las condiciones del Art. 884 del Código de Comercio. Las
facturas de ventas se asimilan en sus efectos a la letra de cambio Art. 774 del Código de Comercio.
Código: PRO-FO-006 Fecha: Octubre 2008 Versión:1Elaboró: Adm. Sistema

Revisó: Rep. a la Gerencia Aprobó: Gerente General

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FORMULARIO DE SOLICITUD DE CERTIFICADO DIGITAL
FUNCION PUBLICA
TODOS LOS CAMPOS DEBEN SER DILIGENCIADOS. EN CASO CONTRARIO LA SOLICITUD
PODRÁ SER RECHAZADA POR CERTICÁMARA S.A.

Primera Vez

Renovación

DATOS DE LA ENTIDAD O DEL FUNCIONARIO NOMINADOR
1. Nombre de la Entidad / Funcionario Nominador3. Teléfono Entidad
(con indicativo)

2. NIT de la Entidad o del Funcionario Nominador
4. Dirección de la Entidad o del funcionario nominador
5. Ciudad ó municipio:

6. Dpto.

DATOS DEL SOLICITANTE

(A)

7. Apellidos y Nombres completos:
8. Doc. de Identificación:

CC

CE

9. Nacionalidad

10. Cargo :

11. Fecha Nombramiento
(dd/mm/aa)

12. Correo electrónico del...