Obras

PARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S. |
REGISTRO I.M.S.S. DEL PLANTEL: N28 – 99001 32 4 |
NÚMERO DE AFILIACIÓN DEL ESTUDIANTE: |
NÚMERO DE LA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR: 19 |

PARA USO EXCLUSIVODEL I.M.S.S. |
REGISTRO I.M.S.S. DEL PLANTEL: N28 – 99001 32 4 |
NÚMERO DE AFILIACIÓN DEL ESTUDIANTE: |
NÚMERO DE LA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR: 19 |

SOLICITUD PARA LA INCORPORACIÓN DEESTUDIANTES AL SEGURO FACULTATIVO DEL REGIMEN DEL SEGURO SOCIAL

F O L I O

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO |
NOMBRE: C.B.T.a. No. 18 |
CLAVE: 12DTA0018N |
NIVELEDUCATIVO: MEDIO SUPERIOR |

D A T O S D E L E S T U D I A N T E

A) NOMBRE
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE (S)
B) | SEXO | 1) MASCULINO | 2) FEMENINO |( )

( ) ( ) ( )
DIA MES AÑO

( )

( ) ( ) ( )
DIAMES AÑO

| | |
C) | FECHA DE NACIMIENTO | | | | | |
D) LUGAR DE NACIMIENTO

E) DOMICILIO
CALLE NÚMERO LOCALIDAD CÓDIGO POSTAL

MUNICIPIOENTIDAD FEDERATIVA

2

1

6

2

7
2

1

6

2

7
F) NOMBRES DE LOS PADRES PADRE MADRE
G) ¿ADEMAS DE ESTUDIAR TRABAJA? 1) SI 2) NO ( )

H)¿DE QUIEN DEPENDE ECONÓMICAMENTE? 1) PADRES 2) CONYUGE 3) OTROS ESPECIFIQUE ( )
I ) ¿EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONÓMICAMENTE?
1) SERVIDOR PÚBLICO 5)MARINO O MILITAR
2) EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR 6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR ( )
3) PROFESIÓN U OFICIO POR SU CUENTA 7) OBRERO
4) COMERCIANTE O INDUSTRIAL 8) OTROSESPECIFIQUE
J) ¿SE ENCUENTRA PROTEGIDO, YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O DE SU CONYUGE, EN ALGUNA INSTITUCIÓN DE SEGURIDAD?
1) SI 2) NO ( )

K) ¿QUE...