Odontologuia
Páginas: 3 (517 palabras)
Publicado: 5 de febrero de 2013
HISTORIA CLINICA - ANEXO: ODONTOGERIATRIA
|Datos Personales |
|Nombre yApellido:……………………………………………………………………………..H.Cl. Nº………. |
|Ingresos económicos |J.N. |J.P. |P.N. |P,P|P,NO C.P. |P.NO.CN. |OTROS |
|Lugar de Origen: ………………………………………………………………………………|
|Lugar de Residencia: |
|Ambito de residencia:|Casas de |Geriátrico privado |Hogar de ancianos estatal |Hospital |
| |familia | || |
|Estado Civil;|
|Si fuese viudo o separado indique fechas respectivas:…………………………………......... |
|OcupaciónActual……………………………………………………………………………………………………. |
|Ocupación anterior …………………………………………………………………………………………………. |
|¿Como es su relación con sufamilia?: buena-regular-mala-no tiene relación |
|¿Con quiénvive?......................................................................................... |
|Datos de personas allegadas/familiar/persona legalmente autorizada...
|Datos Personales |
|Nombre yApellido:……………………………………………………………………………..H.Cl. Nº………. |
|Ingresos económicos |J.N. |J.P. |P.N. |P,P|P,NO C.P. |P.NO.CN. |OTROS |
|Lugar de Origen: ………………………………………………………………………………|
|Lugar de Residencia: |
|Ambito de residencia:|Casas de |Geriátrico privado |Hogar de ancianos estatal |Hospital |
| |familia | || |
|Estado Civil;|
|Si fuese viudo o separado indique fechas respectivas:…………………………………......... |
|OcupaciónActual……………………………………………………………………………………………………. |
|Ocupación anterior …………………………………………………………………………………………………. |
|¿Como es su relación con sufamilia?: buena-regular-mala-no tiene relación |
|¿Con quiénvive?......................................................................................... |
|Datos de personas allegadas/familiar/persona legalmente autorizada...
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