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INFORME MÉDICO
Programación de cirugía
1.
2.
3.

Pago Directo

Reembolso

Este formato debe ser llenado y firmado por el médico tratante con letra de molde.
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Edad:

Apellido paterno, materno y nombre del paciente:

Sexo:

F
Causa de atención:Prevención

M

Referido por otro médico o unidad:

Embarazo

Enfermedad

Accidente

Sí

No

¿Cuál? ______________________________________________

HISTORIA CLÍNICA

(Específicartiempo de evolución)

Antecedentes personales patológicos:

Antecedentes personales no patológicos:

Antecedentes personales (si es necesario):

Antecedentes gineco-obstétricos:

FICHA DEIDENTIFICACIÓN
Principales signos y síntomas:

Fecha de Inicio

DD

Código DE-10

MM

AA

Descripción del diagnóstico:

Fecha de Diagnóstico
DD

Congénito
Tipo de Padecimiento:
¿Se le harelacionado con algún otro padecimiento,
enfermedad o accidente?

Adquirido
Sí

Agudo
No

MM

AA

Crónico

¿Cuál? ______________________________________________________________Resultados de la exploración física y de los estudios realizados (anexar interpretaciones que confirmen diagnóstico):

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Código DE-10

Descripción del tratamiento:

Fecha deInicio
DD

MM

AA

Descripción de complicaciones
¿Hubo complicaciones?

Sí

No

Observaciones:

Nombre del Hospital:

Tipo de estancia

Urgencia
Hospitalaria
Cortaestancia/ambulancia

Ciudad:

Fecha de ingreso
DD

MM

AA

Fecha de egreso
DD

MM

AA

DATOS GENERALES DEL MÉDICO TRATANTE
Apellido paterno, materno y nombre delmédico:_____________________________________________________________________ Teléfono: __________________________
Especialidad: __________________________________________________________________ R.F.C. : ______________________...