OyM0167 Decl Jurada De Salud

SOCIEDAD MILITAR “SEGURO DE VIDA”
INSTITUCION MUTUALISTA
Avenida Córdoba 1674 - 1055 Buenos Aires
DECLARACION JURADA DE SALUD DEL SOLICITANTE
Tomo conocimiento que, toda declaración falsa oreticencia de circunstancia que conociera sobre mi estado de salud, aún hechas de buena fe, hace nulo el contrato de Subsidio al que la presente Declaración se dirige.
Número de Socio
Apellido y Nombres(Completos)
LE/LC/DNI/CI



Fecha de Nacimiento
Edad
Correo Electrónico
Teléfono












ANTECEDENTES PERSONALES (Contestar todas las preguntas)Fecha Examen médico Anterior

Dictamen y Rating

SI/NO
¿Estuvo internado?
Diagnóstico y Fecha / Tratamientos efectuados
1-¿Tuvo o tiene cáncer?¿Recibió Quimioterapia, radioterapia o algún otrotratamiento para el cáncer?



2- ¿Le han efectuado alguna biopsia?



3-¿Tuvo o tiene pólipos en el intestino o vejiga?



4-¿Estuvo internado por alguna afección?



5-¿Estuvo o está actualmente entratamiento por alguna afección? ¿Ingiere medicación?



6-¿Tuvo o tiene episodios de presión arterial alta?
¿Cuáles medicamentostoma?.............................................................................................



7-¿Tuvo o tiene angina de pecho, infarto de miocardio, soplo al corazón, arritmia, By Pass, angioplastía u otra operación sobre el corazón?



8-¿Ha padecido o tieneconvulsiones, parálisis o ataque cerebral o enfermedad nerviosa o depresión? ¿Está medicado?



9-¿Tuvo o tiene asma bronquitis crónica o enfisema?



10-¿Tuvo o tiene hepatitis, cirrosis, hemorragia digestiva,úlcera de estomago, hernia de hiato u otra enfermedad no mencionada en esta lista?



11-¿Le han efectuado tomografía computada, resonancia magnética nuclear, ecografía ergometría o prueba de Talio,o algún otro estudio de alta complejidad?

Fecha y Causa

12-Señale con una cruz si tuvo o tiene alguna de estas enfermedades
Del riñón

De la próstata

Linfoma

Tiroides...