PAE ADULTO II UNLA

Introducción
Como estudiante en la carrera de Lic. En enfermería en la Universidad Nacional de Lanús, lleve adelante la realización de valoración en paciente adulto joven de 25 años Post-quirúrgico con un ingreso de “HERIDA DE ARMA DE FUEGO” En el cual se le realizo un drenaje pleural en el espacio intercostal con debito hemático con un ¼ ml aproximado. El mismo es elaborado en la materia“ADULTO Y ANCIANO II”, conjuntamente con las practicas que se llevan a cabo en el Hospital Luisa C. de Gandulfo , Balcarce n°351 , Localidad de Lomas de Zamora.
Este proceso de atención de enfermería (PAE) se realiza con la valoración que corresponde al método a partir de los patrones funcionales de salud , según Marjori Gordon con la respectiva: Observación , Entrevista , Examen físico , elaboradoasí diagnósticos enfermeros reales y potenciales y realizar acciones de enfermería adecuadas para solucionar problemas y/o disminuir los riegos.






















Valoración Inicial


Observación inicial-aparente

Paciente internado en Sala de Cirugía de hombres cama n°46, se lo observa al inicio de la entrevista en posición supina con un drenaje pleural hemático en el lado derechodel tórax. Presenta secreciones de rojo claro y tos .Se puede observar facies con expresión de dolor cuando tose, se palpa el mismo con la mano el abdomen para que no duela tanto el tórax cuando quiere toser. Se encuentra acompañado de su hermana menor. Se observa al paciente de contextura física grande, de tez morena, en el tórax y cuello tiene dos tatuajes, presenta cabellera negra. Seencuentra vestido sin remera, con short corto y en miembros inferiores medias. Se encuentra vestido acorde a la situación que se encuentra con el drenaje pleural y temperatura del ambiente. Se observa al paciente de buen ánimo y con muy buena predisposición en la anamnesis. Presenta una venoclisis en el brazo derecho en parte proximal , con un plan de hidratación a 7gts por minutos de soluciónfisiológica con 2 ampollas de diclofenax.
El paciente se encuentra ubicado en tiempo y espacio, mantiene una comunicación verbal adecuada. Intenta llevar a cabo indicaciones terapéuticas brindadas por el equipo de salud al momento de su internación. Muestra interés en la entrevista, y comenta un par de chistes graciosos durante las preguntas que se le realiza.Desarrollo.

Valoración.
Se utilizaron los siguientes métodos a partir de los patrones funcionales según el Modelo de Marjorie Gordon: Observación, entrevista, examen físico.
Valoración:
Presentación del caso:
Datos Personales:
Nombre y Apellido: C.R
Edad: 25 años
Sexo: Masculino
Nacionalidad: ArgentinoEstado Civil: Concubino
Ocupación: Albañil
Localidad: Banfield
Partido: Lomas de Zamora
Idioma: Castellano
Obra Social: No posee
Grupo de convivencia: Vive solo, en una casa de alquiler.

Motivo de Internación: Una herida con arma de fuego
Habitación: N° 46 de Sala de Cirugía de hombres
Fecha de Ingreso: 13/09/2014 Fecha que se realiza la entrevista: 17/09/2014
Hábitos:
Consumo de Tabaquismo: si:(Fuma desde los 15 años)
Consumo de Alcohol: No
Consumo de Drogas: Marihuana: (No refiere edad que empezó, pero si dice que lo fuma 1 vez por semana)
Farmacología
Ampisulbactam
Diclofenac .2 ampollas en Baxter a 7gx´
(No se pudo corroborar los datos faltantes de mg , dosis en las carpetas tanto como de enfermería como historia clínica)

Signos Vitales
T/A: 100/80 mm hg
T°: 36.0°c
FC: 70latidos X´
FR: 11 ciclos X´

Momento de la recolección de datos: Durante la Entrevista (observación) primera impresión, síntomas principales y problemas que refiere el paciente, descripción de la situación problema actual:
El paciente refiere dolor de en el tórax .Se observa facies de dolor cuando realiza esfuerzo para toser. Posee múltiples cicatrices en brazos y manos (Es paciente refiere:...