Pae Enfermeria Quirurqica

Nombre y apellido: N.L.
Edad: 69
Sexo: femenino
Estado civil: casada
Religión: católica
Ocupación: jubilada
Obra social: PAMI
Nacionalidad: paraguaya
Domicilio: Alsina 967, piso 4, Dep. 10
Idioma: castellano
Grupo familiar: marido e hijo que vive a parte.
Alergias: refiere no tener
Motivo de interacción: dolor agudo del abdomen
Fecha: 21/10/11
Diagnostico medico presuntivo:pancreatitis aguda biliar
Tratamiento medico propuesto: colesistectomia

Modo de ingreso: por guardia acompañada por el marido
Forma de ingreso: deambulando

Antecedentes: internaciones anteriores: si. 2009 cirugía de mama (Hospital Argerich). Hace 25 años atrás cirugía de ovario (sanatorio privado).
DBT tipo 2 insulina dependiente, HTA, Hipotiroidismo. Medicacion: Levotiroxina 100mg/dia,tamoxifeno 20mg/dia, enalapryl 5mg/dia, alprazolam 5mg
Origen de información: paciente.
Fecha de valoración: 24/10/11
Periodo preoperatorio.


VALORACION DE LAS ACTIVIDADES VITALES SEGÚN NANCY ROPER

Comunicación: paciente se encuentra lúcida, ubicada en tiempo y espacio. Responde correctamente a los estímulos visuales, pupilas isocoricas no observándose anormalidades en las estructurasextraoculares. Visión: normal. Los pabellones auriculares se encuentran bien higienizados, no posee secreciones y responde a los estímulos sonoros sin dificultad. Presenta lenguaje verbal claro. La conducta es cooperadora. En el momento de valoración la paciente refiere dolor abdominal punzante en el cuadrante superior derecho y el medio. Según la escala numérica de 0/10 paciente refiere dolor moderadode 0/6.
Sueño: la paciente refiere dormir (en su casa) 7 horas nocturnas y 30 min. durante el día. Refiere que durante la estadía en el hospital presenta dificultad para iniciar el sueño y se despierta frecuentemente durante la noche porque se siente preocupada por su estado de salud y además se siente molesta por los ruidos intrahospitalarios. En el hospital refiere dormir 5 horas nocturnas yeventualmente toma siestas de 15 minutos de duración.
Trabajo y diversión: trabaja: no. Es jubilada. Formación: tercer año del secundario.
Actividades recreativas: paciente refiere haber hecho yoga el año pasado. Estando en el hospital la paciente refiere tener gusto por mirar las novelas.
Expresión a la sexualidad: menarca aproximadamente desde 14 años
Menopausia: 53 años. Hijos: 1Realiza examen de mamas una vez por año cuando va a la consulta.
Antecedentes quirúrgicos: cirugía de mama (2009) y de ovario (hace 25 años atrás). Esta medicada con tamoxifeno 20mg / día.
Entorno seguro: la paciente vive actualmente con su marido en el departamento de dos ambientes. La vivienda esta abastecida de agua potable y energía eléctrica. Para climatizar el ambiente poseen estufaeléctrica. En hospital permanece en su unidad acostada o sentada sin barandas elevadas. Al encontrarse en el centro hospitalario esta presente el riesgo de infección relacionado con microorganismos patógenos.
Control de la temperatura corporal: la temperatura axilar tomada a las 8.00 a.m. es 36,2C afebril.
Respiración:
Características: frecuencia 17x, ritmo: regular
Tipo de respiración:abdomino-costal, utiliza los músculos accesorios. No presenta cianosis. No es fumadora. Refiere no presentar antecedentes de afecciones respiratorias.
La presión arterial en decúbito dorsal es de 140/90mmHg medicación: enalapryl 5mg/día VO desde hace 5 años.
Pulso: características: frecuenta: 60x (radial M.S.I.), ritmo: regular, duro, de amplitud mediana.
Miembros inferiores: color de la piel:normal. Edemas: ausentes, no presenta varices.
Comida y bebida:
Peso actual: 85kg talla: 162 cm IMC: 32 (se considera obesidad)
Piezas dentarias: utiliza prótesis móvil super. e infer.
Hábitos alimentarios: la paciente refiere tener 3 comidas diarias. Consume muchos productos de trigo y de hidratos de carbono.
Actualmente la paciente tiene indicación médica nada por vía oral.
Estudios de...