Pae Epoc

INTRODUCCION

SITUACIÓN PROBLEMA
Paciente de 72 años. Acude Al servicio de Urgencias por  disnea a pequeños esfuerzos y tos con expectoración. Fue dado de alta el pasado mes de Marzo  de 2010 de la planta de neumología del Hospital Eva Perón de Merlo tiene tratamiento de oxigenoterapia domiciliaria salvutamol y bromuro de ipratropio en aerosol.
Ingresa consciente y orientado y sólo. Elmismo ha venido por sus medios.

ANAMNESIS
Durante el momento de la anamnesis, el paciente se encuentra en una cama del sector de U.T.I al que fue trasladado luego de la crisis. Se halla conciente, en posición de fowler, se lo observa lúcido y ubicado en tiempo y espacio, dispuesto a responder aunque todavía cuenta con oxigenoterapia motivo por el cual se tratará de ser lo más breve y concisoposible para evitar que se agite.
La entrevista se realizó el día 15/06/2010, en el servicio de terapia intensiva del hospital EVA PERON, (partido de merlo).
Exploración:
A la exploración presenta disnea a pequeños esfuerzos con crepitantes en la base izquierda. Roncus dispersos en ambos campos pulmonares y sibilantes inspiratorios. No presenta edemas en los MM.II.

Control de signos vitalesTemperatura axilar: 38º
Frecuencia Respiratoria: 37x’
Tensión Arterial: 160/100
Frecuencia cardiaca: 86x´
Auscultación: Ruidos hidroaéreos, sibilancias.
Sat 02: 87%
Observación: Presenta disnea, inhala por boca.
Estudios solicitados: Gasometría arterial, hemograma, radiografía de tórax.
Valoración.
Nombre y apellido: Suárez D
Edad: 72 años
Obra social: Ioma Profe
Peso actual aproximado:71Kg.
Estatura: 1,74
Sexo: Masculino
Lugar de nacimiento: Provincia de Santa fe
Domicilio: Sullivan 1200 EDF.46 PB c (Merlo)
Ocupación: Jubilado de Empresa Química Industrial
Religión: Católica apostólica romana
Estudios cursados: Primario completo. Ocupación chapista
Grupo familiar: Vive solo, separado
Hijos: 2 hijos uno de 41años y otro de 39 años
Vivienda: De material con todos losservicios
Reposo: Duerme poco, en posición semi sentado, le cuesta conciliar el sueño y se despierta por la noche
Hábitos.
Hábitos alimenticios: come 2 veces al día, y frituras 3 veces por semana, refiere que en las últimas semanas bajo algunos kilos, le cuesta comer por que se agita, siente sensación de ahogo
Hidratación: toma 2 litros de líquido por día.
Eliminación: orina sin dificultad,entre 1200 y 1500 c/c. evacua todos los días
Fuma: si, desde los 15 años, 20 cigarrillos diarios.
Alcohol: no
Recreación: concurre a un club de jubilados todos los días a la tarde/noche, a jugar cartas
Visitas: es visitado por sus hijos, nietos y amigos
Alergias: no
Higiene: se baña todos los días.
Antecedentes familiares.
Madre: fallecida (c.a. de mama)
Padre: fallecido (alcoholismo)Antecedentes personales..
Cirugías: ninguna
Vacunas: esquema completo
Grupo sanguíneo: o rh (+)
Enfermedades de infancia: todas
Antecedentes patológicos
Bronquitis Crónica-Enfisema
Alergias: si
Diabetes: no
HTA: si
Medicación que consume:
Enalapril 20 mg /día
Salvutamol aerosol (según demanda)
Bromuro de ipratropio aerosol 2 puff c/ 12 hs.
Observaciones:
No cumple correctamente con lamedicación, ya que la usa cuando presenta síntomas
Examen físico:
Cabeza: Sistema esquelético y muscular: normocéfalo
Sistema Nervioso: manifiesta tener angustia, ansiedad cansancio y sueño. Expresión facial de tensa. Diaforesis.
Ojos: simétricos. Respuesta sensoria normal.
Oídos: aseados, manifiesta oír sin dificultad.
Sistema Tegumentario: Cabello: normal, escaso, piel fría pálida y sincicatrices.
Sistema respiratorio: Mala mecánica respiratoria, aleteo nasal, ortopnea, sensación de ahogo. Frecuencia respiratoria elevada. Disnea en reposo y de esfuerzo. Tos productiva
Sistema digestivo: Boca: labios simétricos y fruncidos leve signo de cianosis distal
Dentadura postiza
Cuello: Sistema respiratorio: Leve distensión en las venas del cuello.
Sistema tegumentario: piel...