Pae Ictus

| | | | | |
ASSIGNATURA
ESTADES CLÍNIQUES II

CURS ACADÉMIC 2011-2012

Índex

ÍNDEX 2
DADES DEL MALALT/USUARI 3
EXPLORACIÓ FÍSICA 7
LA VALORACIÓ INFERMERA 9
CLASSIFICACIÓ DE LES DADES DE LA VALORACIÓ 13
ANÀLISI I SÍNTESI DE LES DADES 14
IDENTIFICACIÓ DE PROBLEMES DE COL·LABORACIÓ (PC 16
DIAGNÒSTICS INFERMERS (DI) 18
INFORME ALTA D’INFERMERIA 20BIBLIOGRAFIA 21

Dades del malalt/usuari
Inicials del nom i cognomsN.P.Q |
Edat:78 | Sexe:Home Dona | Pes: 68kgAlçada:1,60 mIMC: 26,81 (sobrepès) | Idioma habitual:Castellà | Persona a avisar:Fills |
Data d’ingrés:24/04/2012Hora: 15.00 | Unitat:06.4 | Procedència: Domicili UCIES/UCI Altra planta Altres centres |
Metge responsable (inicials)V.O.B. |Infermera responsable (inicials)F.R.M |
Diagnòstic mèdicICTUS ISQUÉMIC EN TERRITORI DE LA ACMI HIPERTENSIÓ ARTERIAL DISLIPEMIA | Persona que proporciona la informació:Pacient |
Motiu d’hospitalització:Control cínic, complementar estudi vascular.(paraules del malalt)“no me respondía adecuadamente,sensación de falta de fuerza” | Al·lèrgies:No conegudes |
Antecedents patològics d’interès: HTAen tractament farmacològic però control irregular Dislipèmia en tractament dietètic molt bé tots dos DM/DM II Fumador actiu Ex fumador Antecedents quirúrgics AltresArtropatiadegenerativa de predomini gonartrosis dreta i cervicalgia en tractament analgèsicVertigen perifèric en tractament farmacològic Episodis de dolor toràcic atípic, a estudi Anèmia ferropènica |
Medicació que prenia a casa: (especificar el tipus de fàrmac i la seva indicació) * Verapamilo (Manidon) 120Mgc/12h. Bloqueigant selectiu del canal de calci indicat per la HTA i profilaxi d’angina de pit.* Ixia Plus (olmesartan/hidroclorotiazida) 25mg c/24h Indicat per la HTA * Carvedilol 6,25Mgc/24h. ß-bloquejant vasodilatador (bloqueig selectiu de adrenorreceptors alfa-1) no selectiu amb propietats antioxidants indicat per la HTA. * Àcid Acetilsalicílic (Tromalyt) 150Mgc/24h: Antiagregant plaquetari indicat com a prevenció primària d’accident vascular per presentar factors de risc vascularcom dislipèmia i hipertensió arterial. * Paracetamol a demanda: Analgèsic i antipirètic indicat pel dolor * Omeprazol, 20 Mgc/24h Vo Inhibidor de la bomba de protons profilaxi d'úlcera d'estrès, prevenció de complicacions relatives als AINE |
RESUM DE LA MALALTIA ACTUAL |
Dona de 78 anys que acudeix a CAP per “malestar de la mà dreta” "no li responia adequadament, sensació de faltade força” des del despertar. En el CAP s'objectiva disàrtria moderada amb dubtós facial i es deriva cap a hospital coma a codi ictus.A l’exploració d’urgències presenta estat d’hipertensió (200/105mgHg), latència de resposta verbal i motora, orientada, llenguatge hipofluent però sense signes afàsics. Campimetria normal, mirada centrada. No presenta disàrtria ni nistagme. Asimetria facial ambimpressió de caiguda comissura dreta, però sense esborrar-se el solc labial. Múltiples queixes somàtiques (nàusees, mareig,
cervicalgia). Presenta hipopalestèsia distal en extremitats inferiors i hipotonia en extremitat superior dreta. La neuroimatge (TC Cranial i RMN Cerebral) mostra lesió isquèmica aguda a nivell cortical frontal esquerre. Es diagnòstica com Ictus isquèmic en territori de l’arteriacerebral mitja esquerre (ACME) d’origen indeterminat però probable relació amb arteromatosis en pacient amb factors de risc vascular mal controlats (descripció de la malaltia: veure annex). |
TRACTAMENT MÈDIC |
Dia: 24/04/2012 * Lactitol 10 g sobre De-Co-Ce Vo Laxant indicat per l’estrenyiment. * Verapamilo (Manidon) 120Mgc/12h Vo * Tietilperazina,grag (Torecan) 6,5Mgc/12h Vo....