Pae Orto

NOMBRE: S.C.M. SEXO: FEMENINO EDAD: 14 AÑOS
PROCEDENCIA: ESTADO DE MEXICO F. NAC.: 15 DE MARZO 1997
INGRESO : 3 DE OCTUBRE DE 2011

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Madre finada a los 29 años por complicaciones de LES
Abuela paterna con Dx de Diabetes Mellitus de 9 años de evolución
Hermano finado por inmadurez pulmonar a los 6 meses de edad
Padre de 47 años con Dx de litiasis renalANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

Paciente femenino originario del Estado de México sin estudios dependiente de cuidados de abuela y padre.
Actualmente habita en casa propia con padre hermana y abuela en el Estado de México con todos los servicios de urbanización.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Parto distócico por circular de cordón, no lloro ni respiro al nacer, presento convulsionestónico-clonicas al tercer dia de vida posteriormente diagnosticado como encefalopatía hipoxico-isquemica
PCI con cuadriparesia espástica
Epilepsia parcial sintomática

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia hace un mes y medio secundario a una visita a un lugar de aguas termales donde recibió sesión de masaje practicada por empírico; desde entonces comienza a presentar fascies de dolor a la movilización deextremidades, acompañada de disminución en la ingesta de alimentos.
En Rx se observa perdida de la continuidad ósea a nivel de placa fisiaria de ambas caderas
Dx: Epifisiolistesis capital femoral bilateral
EXPLORACION FISICA
Paciente femenino de edad aparente menor a la cronológica

Cráneo: normocefalico, sin presencia de alopecia, sin endotosis ni exostosis, adecuada implantación de cabello, sinexceso de grasa en cuero cabelludo. Ojos: simétricos con pupilas isocoricas normorreflexicas. Pabellones auriculares con adecuada implantación, conductos auditivos con presencia de serosidad. Nariz integra con fosas nasales permeables, mucosa orale hidratada, con halitosis y caries presentes en molares. Piel sin alteraciones, sensible a la friccion.

Cuello: simétrico, sin adenomegaliasvisibles ni a la palpación, tiroides sin presencia de masas o incremento de volumen, tráquea central, pulsos carotideos presentes con buena intensidad y ritmo.

Tórax: normotrófico, sin alteraciones de mecánica ventilatoria ruidos cardiacos rítmicos de buena amplitud e intensidad, a la percusión se escuchan sonidos timpánicos en ápices y bases.

Miembros torácicos: simétricos, con contracción encodo bilateral, llenado capilar 2’’

Abdomen: plano, blando, depresible, no doloroso, peristalsis presente con adecuada intensidad y frecuencia. Sin visceromegalias

Genitales: sin datos patológicos, acorde a edad.

Miembros pélvicos: con presencia de dolor intenso a la movilización de la cadera, con cadera en aducción, rodillas con contractura en flexion, sensibilidad conervada, llenadocapilar 2’’

VALORACION DE LAS 14 NECESIDADES

Oxigenación
Sin alteraciones

Nutrición e hidratación
Tiene un régimen alimenticio que integra todos los grupos de alimentos ministrada en picados finos y abundantes liquidos, comiendo 3 veces al dia.

Eliminación
Presenta buena peristalsis, evacuaciones 1 vez al dia de cantidad escasa, uresis 3 veces al dia en pañal por falta de control deesfínteres

Termorregulación
La temperatura del paciente es de 36. 6

Movimiento y postura
El paciente se encuentra tiempo completo en posición decúbito dorsal o lateral izquierdo, además de la espasticidad cuadriparecica que presenta desde temprana edad

Descanso y sueño
Presenta inquietud al sentirse sin compañía ya sea en la noche o durante el dia, le resulta imposible descansar enposición decúbito lateral derecho puesto que el dolor en cadera se intensifica.

Vestido
El paciente es totalmente dependiente del cambio y aseo de ropa.

Higiene y protección de la piel
Su piel esta integra aunque muy sensible a la falta de cambio de posición mostrando datos de UPP grado I

Evitar peligros
Existe el riesgo de caída debido a la falta de control en su cuerpo y la altura...