Pancreatitis


Pancreatitis aguda
La pancreatitis aguda (PA) se define como un proceso inflamatorio agudo desencadenado por la activación inapropiada de los enzimas pancreáticos, con lesión tisular y respuesta inflamatoria local y sistémica.

Por definición es un proceso reversible, lo que la distingue de la pancreatitis crónica.

Es una enfermedad frecuente que puede tener consecuencias devastadoras:una quinta parte de los pacientes desarrollan formas graves y la mortalidad ronda el 5-10% (hasta el 35% en los casos graves).

I. ETIOLOGÍA (v. tabla I)
Las causas más frecuentes de PA son:
1) Litiasis biliar (45-50% de los casos). Sólo en un 20-30% se encuentra un cálculo enclavado en la papila. Si existen cálculos residuales tiene una recurrencia del 50%. El barro biliar y lamicrocolelitiasis son factores de riesgo para el desarrollo de pancreatitis y probablemente son responsables de la mayoría de los casos de pancreatitis idiopática.
2) Alcohol (35%). La PA es infrecuente en los bebedores ocasionales y aparece en un 5-10% de los alcohólicos crónicos. Se estima que es necesaria una ingesta de más de 80 g. al día para desarrollar cambios histológicos pancreáticos. La cantidadacumulada de alcohol ingerido se ha relacionado con la gravedad del proceso. En un 45-50% se acompaña de hepatopatía y suele presentarse entre los 35 y 45 años.
3) Post-CPRE. La hiperamilasemia se produce en un 50% de los casos, y es sintomática en un 1-10%.
4) Posquirúrgica. Suele aparecer tras cirugía mayor cardíaca y abdominal con periodos de hipotensión e insuficiencia renal y tiene una altamortalidad (10-45%).
5) Hipertrigliceridemia. Su mecanismo es desconocido, pero son necesarias cifras en sangre mayores de 1000 mg./dl. para que se produzca.
6) Cáncer de páncreas. Es la forma de presentación del tumor en un 3% de los casos.
7) Idiopática. Representa el 10% de los casos.

Tabla I. Etiología de la pancreatitis aguda.
Colelitiasis, coledocolitiasis, microlitiaisis y barrobiliar
Ingesta de alcohol
Traumática
Post-CPRE
Poscirugía abdominal y torácica
Tóxica
  – Insecticidas organofosforados.
  – Veneno de escorpión.
Fármacos Azatioprina, ácido valproico, estrógenos, metronidazol, pentamidina, sulfonamidas, tetraciclinas, eritromicina, trimetropín, nitrofurantoína, diuréticos de asa, metildopa, mesalamina, sulindac, paracetamol, cimetidina, ranitidina,corticoides, zidovudina, didanosina, L-asparginasa, procainamida, cocaína.
Metabólica
  – Hipertrigliceridemiea.
  – Hipercalcemia.
  – Insuficiencia renal.
Obstructiva
  – Obstrucción de la papila de Water: tumores periampulares, divertículo yuxtapapilar, síndrome de asa aferente tras gastrectomía.
  – Coledococele.
  – Páncreas divisum, páncreas anular.
  – Cáncer de páncreas.  – Hipertonía del esfínter de Oddi
Infecciones
  – Virus: CMV, VIH, Virus de la parotiditis, Coxackie, EBV, rubeola, varicela, adenovirus.
  – Bacterias: Mycoplasma, salmonella, campylobacter, legionella, leptospira, M. Tuberculosis.
  – Parásitos: Ascaris, Fasciola.
Vascular

  – Vasculitis: LES, PAN, PTT.
  – Hipotensión.
  – Hipertensión maligna.
Idiopática
MisceláneaPancreatitis hereditaria, úlcera duodenal penetrada, Hipotermia.
La PA durante el embarazo suele aparecer en el tercer trimestre, asociándose a litiasis biliar. La PA es más frecuente en pacientes con infección VIH por la toxicidad de los antirretrovirales (didanosina, pentamidina, cotrimoxazol) y la infección por CMV.
Ante episodios recurrentes de PA sin causa evidente, hay que descartar:enfermedad de las vías biliopancreáticas, fármacos, hipertrigliceridemia y páncreas divisum.

II. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Los objetivos son:
1) realizar un diagnóstico diferencial con otros procesos que pueden provocar abdomen agudo ( ulcus perforado, colecistitis, etc);
2) identificar la causa, y 3) valorar la gravedad del cuadro.

A) Anamnesis. El dolor es el síntoma capital. Es continuo,...