PARALISIS CEREBRAL

PLANES DE CUIDADOS



ANAMNESIS

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRES: Dilan Gregorio
APELLIDOS: Zambrano Muñoz
SEXO: Masculino
EDAD: 3 años 11 meses
ESTADO CIVIL: Soltero.
OCUPACIÓN: Ninguna.
RESIDENCIA: Portoviejo
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: .
ESCOLARIDAD: Ninguna.
RELIGIÓN: Católica.
INFORMANTE: Madre.
NÚMERO DE HISTORIA CLINICA: 444362.
FECHA DE ELABORACIÓN:Miércoles 19 de Junio del 2013.
Actualmente:
Está en el Hospital Verdi Cevallos Balda en el sub proceso de Pediatría.
PROBLEMA ACTUAL:
PCI, Epilepsia mas escoliosis
PERFIL DE PACIENTE.- Preescolar de 3 años 11 meses de edad de sexo masculino nacido nacido por parto eutopico con 41 SG, con complicaciones de asfixia perinatal.
Por tal motivo fue ingresado en el área de Neonatología durante 2 mesesmanteniéndolo con ventilación mecánica durante 2 semanas, siendo pendiente de Oxigeno por cánula nasal, con esquema de vacunación incompleta para la edad.
A presentado episodios de convulsiones desde los 7 meses de edad hasta la fecha actual.
Hace aproximadamente 1 año fue intervenido en el Hospital Roberto Gilbert con diagnóstico de Estenosis pilórica.
El 16 del mes de Mayo ingresa a estaárea de Salud por presentar dificultad respiratoria, hipertermia mas diarreas cuantificadas liquidas, en lo que al pasar los días se descompensa por lo que los médicos deciden pasarlo a UCIP
Preescolar de 3años 11 meses de edad que ingresa a área de UCIP del Hospital Regional Verdi Cevallos Balda con Diagnostico de Neumonía en lo que pasa un periodo de 13 días
Usuario de 3años 11 meses edadque actualmente está en el Hospital Verdi Cevallos Balda en el sub proceso de Pediatría en compañía de su madre.
ANTECEDENTES PERSONALES:
NIÑEZ: PCI, Bronconeumonía, epilepsia
ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRE: No refiere.
MADRE: No refiere.







UNIVERSIDAD TECNICA DE MANABI
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERIA

IDENTIFICACIÓN PERSONALFECHA: Miércoles 19 de Junio del 2013
NOMBRES Y APELLIDOS: Zambrano Muñoz Dilam Gregorio EDAD: 3 años 11m
LUGAR DE PROCEDENCIA: Cdal 1 de Mayo ESCOLARIDAD: ninguna
SERVICIO: Pediatría SEXO: Masculino
ENFERMEDAD ACTUAL
Diagnóstico de ingreso: PCI mas bronconeumonía.
Tratamiento antes del ingreso: Atemperatoncada 12 horas, salbutamol 2puff c/4h, ranitidina 10mg Stat, Paracetamol 5cc cada 6 horas
Inicio de la enfermedad: nacimiento
La madre del enfermo conoce su diagnóstico: Si.
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: Si.
Diagnostico actual: PCI, Epilepsia mas escoliosis
Tratamiento actual: Oxigeno por cánula nasal 2 L por minuto, NBZ con 3 ccc de S.S. 0.9% + 11 gotas deSalbutamol cada 4 horas, salbutamol 2puff c/4h, acido valproico 3.5 cc VO cada 12 horas, Complejo B VO.

 
APARIENCIA GENERAL:
Preescolar de 3 años 11 meses de edad de sexo Masculino se puede observar las facies pálidas, de téz blanca que se encuentra con Oxigeno por bigotera con una buena implantación de cabello, presencia de buena higiene corporal y que colabora con el examen físico.CABEZA
Tamaño no acorde al resto del cuerpo, por lo que presenta de forma redonda y pequeña, cabello rubio buena higiene. Cabello delgado, buena implantación sin presencia de masas y nódulos ni zonas dolorosas en el cuero cabelludo.
CARA
De forma redondeada proporcionada al resto del cuerpo, la simetría de sus hemicaras son iguales, las facies pálidas. Ha presentado temperatura fluctuando entre38 a 39 grados centígrados , no hay zonas dolorosas ni presencia de masas.
OJOS
Los ojos tiene una inclinación hacia arriba y hacia afuera, tipo oriental con un pliegue en el ángulo interno (epicando)
OIDOS
Situados lateralmente en la región temporal, pequeñas en su contorno, los pabellones auriculares se encuentran unidos a la cabeza por un lado y el resto se encuentra separado, son...