Parálisis del vi par

1. INTRODUCCIÓN
El VI par craneal, también conocido como nervio oculomotor externo o abducens, es el encargado de inervar el músculo recto lateral induciendo la abducción del globo ocular ipsilateral. Es por esto que la parálisis del nervio en cuestión provoca una limitación en la abducción que se manifiesta como una endodesviación en posición primaria, diplopía horizontal y tortícolis hacia ellado de la lesión.
Las parálisis del VI par son las más frecuentes entre las parálisis oculomotoras, seguida de cerca por las del IV y III nervios (Prieto Díaz, 2005), esto ocurre por el recorrido que efectúa el VI par desde su núcleo hasta llegar a inervar al musculo recto lateral. En esto cobra real importancia conocer la anatomía y estructuras asociadas al nervio oculomotor externo, paraidentificar donde se ubican las lesiones y las posibles causas.
El explorador debe manejar, además, las patologías que simulan una parálisis del VI par, para no cometer errores en el diagnóstico y por consecuencia recomendar un tratamiento inadecuado.




PARÁLISIS DEL VI PAR
Epidemiología
Entre las parálisis oculomotoras, la del VI par es la más frecuente (Ver Tabla 1), esto se debe asu longitud, curso tortuoso y localización. El 55% es mayor de 18 años. Son unilaterales en el 67% de los casos y bilaterales en el 33% (Gómez).
Entre las alteraciones que pueden afectar el recorrido del VI par están: traumáticas, inflamatorias, vasculares o tumorales (Ver Tabla 2). La etiología varía según el grupo etario: en adultos, la principal causa identificable es la lesión vascular conun 16,9%, cabe destacar que el 26,9% es idiopática; en niños el 45% corresponde a aneurismas seguido muy de cerca por los traumatismos con un 42,5%.

Signos y Síntomas
La parálisis del VI para cursa clínicamente (Alonso, 2006) con:
1. Diplopía binocular horizontal aumentando en la mirada hacia el lado de la parálisis (pudiendo desaparecer en visión próxima por el fenómeno deacomodación-miosis-convergencia).
2. Tortícolis con la cara hacia el lado paralizado (Ver Fíg.1).
3. Endotropia en posición primaria de la mirada. El déficit de abducción del recto lateral se puede clasificar en:
– 1 = conserva 75% de abducción completa
– 2 = conserva 50% de abducción completa
– 3 = globo llega a línea media sin sobrepasarla
– 4 = globo no llega a línea media
Consideraciones Anatómicas
Losnúcleos apareados del VI par se ubican en el tronco encefálico, en el punto medio de la protuberancia, por debajo del piso del IV ventrículo, relacionado íntimamente con el fascículo del VII par. Contiene neuronas motoras que forman el nervio abducens y el fascículo craneal ipsilateral; y neuronas internucleares que envían sus axones hasta el subnúcleo recto medio contralateral, de este modo secoordina la mirada horizontal conjugada. El fascículo pasa ventralmente para dejar en tronco encefálico, justo lateral a la prominencia piramidal, una lesión a este nivel puede provocar el Síndrome de Foville o el Síndrome de Millard-Guber (Kanski, 2009).
El nervio oculomotor externo sale del tronco encéfalo por la unión bulbo-pontina entrando al espacio subaracnoideo. Asciende por el clivus y entraen el canal de Dorello pasando por debajo del ligamento petroclinoide y por encima del ápex petroso para dirigirse al seno cavernoso (en este espacio está en relación directa con el seno petroso inferior afectándose por tanto con su ingurgitación venosa en las fístulas carótidocavernosas). Clásicamente se describe el Síndrome de Gradenigo (Alonso, 2006).
Luego, el VI par atraviesa el senocavernoso (a diferencia del III y IV nervio craneal que lo recorren a lo largo de su pared) siendo, por esta localización, el nervio oculomotor más vulnerable. Durante este recorrido se acompaña de fibras simpáticas provenientes del plexo carotideo con lo que la afectación del nervio a este nivel podría acompañarse de una parálisis oculosimpática (Alonso, 2006). Por último hace ingreso a la órbita a...