pasante

Formato DGP / DA-10-REV-02

SELLO DE INGRESO DE SOLICITUD

Subsecretaría de Educación Superior
Dirección General de Profesiones
Solicitud de autorización provisional para ejercer como pasanteHomoclaves: SEP-01-022-A
SEP-01-022-B

DATOS PERSONALES

Apellido paterno
Apellido materno
Nombre (s)

Fecha de nacimiento:
año
Sexo:
Femenino

Lugar de nacimiento
Domicilio particular:mes
Masculino

Núm.

Núm.
Ext

Colonia

Delegación o Municipio

día

Int

C. P.

Entidad Federativa

Teléfono (s)

Si cuenta con Correo Electrónico

Si cuenta con FaxAtentamente solicito Autorización Provisional para ejercer como Pasante la:
Profesión de
Egresado de la Institución Educativa
Firma del Interesado
RESPONSIVA
Dirección General de ProfesionesMéxico, D. F., a _____de ___________________de_______.
PRESENTE
_____________________________________________________________________________________________________________
Apellido paterno
Apellidomaterno
Nombre (s)
Con domicilio _________________________________________________________________________________________________
Calle
Núm. Externo e Interno
Colonia_____________________________________________________________________________________________________________
Ciudad
Entidad
Código Postal
Teléfono
Ante usted respetuosamente y bajo protesta de decir verdad, comparezco yexpongo:
Como lo acredito con la fotocopia de mi cédula profesional número___________ que acompaño al presente escrito, ejerzo la profesión de
____________________________________________ desde el añode ____________.
Es mi voluntad constituirme en vigilante y responsable del ejercicio profesional de _______________________________________, en el caso de que
esa Dirección General acuerdefavorablemente su solicitud, para ejercer como pasante de la carrera de ________________
____________________________________________________. Asímismo, manifiesto que, en tanto surta efectos la...