patrones funcionales
Páginas: 7 (1598 palabras)
Publicado: 2 de julio de 2014
GUÍA DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON
IDENTIFICACIÓN: Nombre: R.S.M Edad: 46 años Escolaridad: Secundaria Estado Civil: Soltero Domicilio: Calle fuerte de Guadalupe #526, Azteca Infonavit, Guadalupe. Nuevo León CP. 67150 Religión: Cristiano Ocupación: ComercianteANTECEDENTES: Antecedentes Heredo Familiares (abuelos, padres, hijos, hermanos): Desconoce Antecedentes.
Antecedentes Personales No Patológicos:Realiza baño de regadera diariamente al igual que cambio de ropa, lava sus dientes una vez al día; por las mañanas. Es fumador de 7 cigarros/ día desde los 25 años. Acostumbra beber alcohollos fines de semana, 6 cervezas de 355 ml, desde hace 20 años. Niega Toxicomanías. No se ha aplicado vacunas recientemente; solo las de la infancia. Paciente habitualmente consume 2 comidas diarias incluyendo alimentos variados (lácteos, refrescos de cola, carnes rojas, carnes blancas, frutas, verduras, cereales, frituras, dulces, etc.) No realiza actividad física; solo la rutina de trabajo(vendedor de ropa). Duerme 6 horas diarias ya que refiere levantarse temprano para ir a laborar. No realiza siestas durante la tarde.
Antecedentes Personales Patológicos:Alérgicos, traumáticos, transfusiones negados. Diagnóstico de Lesión Frontal Derecha y Lesión Cerebelosa Derecha. Cirugía realizada, craneotomía frontal derecha más resección de lesión, actualmente hospitalizado con tratamiento.Antecedentes Gineco – Obstétricos: Inició su vidasexual a los 17 años. Utiliza como método anticonceptivo el preservativo.
Motivo de consulta:Acude por presentar aumento de la hemiparesia con debilidad generalizada, el cual es valorado en urgencias.
Principio Evolución y estado actual P.E.E.A: Masculino de 46 años de edad. Acude el día 3 de junio por presentar astenia, adinamia, junto con hemiparesiaderecha de 1 mes de evolución; con fuerza 4/5. Tres días previos a su ingreso manifestó un síndrome Encefalopático caracterizado por alteraciones del estado de conciencia, deterioro progresivo cognitivo y cambios neuroconductuales. Actualmente el paciente se encuentra en 14 puntos en escala de coma Glassgow, fuerza muscular conservada 5/5 en escala de Lovett, pares craneales íntegros, reflejospatológicos ausentes, reflejos osteotendinosos normorreflecticos, sensibilidad y vestíbulo cerebeloso sin afectación aparente.
TRATAMIENTO E INDICACIONES MÉDICAS ACTUALES:
MEDICAMENTOS: ESTUDIOS DE LABORATORIO CUIDADOS DE ENFERMERIA: DIETA
*Cloruro de sodio 1000 cc + 1 KCL p/8 hrs * Ketorolaco 30 mg IV c/8 hrs* Tramadol 50 mg IV c/8 hrs * Omeprazol 40 mg IV c/8 hrs *Dexametasona 8 mg IV c/8 hrs * Rescates de insulina rápida 14 UI > 400 12 UI 350-40010 UI300-3508 UI 250-3006 UI 220-2604 UI 180-200
*BHC * TP *TTP
* Signos vitales por...
IDENTIFICACIÓN: Nombre: R.S.M Edad: 46 años Escolaridad: Secundaria Estado Civil: Soltero Domicilio: Calle fuerte de Guadalupe #526, Azteca Infonavit, Guadalupe. Nuevo León CP. 67150 Religión: Cristiano Ocupación: ComercianteANTECEDENTES: Antecedentes Heredo Familiares (abuelos, padres, hijos, hermanos): Desconoce Antecedentes.
Antecedentes Personales No Patológicos:Realiza baño de regadera diariamente al igual que cambio de ropa, lava sus dientes una vez al día; por las mañanas. Es fumador de 7 cigarros/ día desde los 25 años. Acostumbra beber alcohollos fines de semana, 6 cervezas de 355 ml, desde hace 20 años. Niega Toxicomanías. No se ha aplicado vacunas recientemente; solo las de la infancia. Paciente habitualmente consume 2 comidas diarias incluyendo alimentos variados (lácteos, refrescos de cola, carnes rojas, carnes blancas, frutas, verduras, cereales, frituras, dulces, etc.) No realiza actividad física; solo la rutina de trabajo(vendedor de ropa). Duerme 6 horas diarias ya que refiere levantarse temprano para ir a laborar. No realiza siestas durante la tarde.
Antecedentes Personales Patológicos:Alérgicos, traumáticos, transfusiones negados. Diagnóstico de Lesión Frontal Derecha y Lesión Cerebelosa Derecha. Cirugía realizada, craneotomía frontal derecha más resección de lesión, actualmente hospitalizado con tratamiento.Antecedentes Gineco – Obstétricos: Inició su vidasexual a los 17 años. Utiliza como método anticonceptivo el preservativo.
Motivo de consulta:Acude por presentar aumento de la hemiparesia con debilidad generalizada, el cual es valorado en urgencias.
Principio Evolución y estado actual P.E.E.A: Masculino de 46 años de edad. Acude el día 3 de junio por presentar astenia, adinamia, junto con hemiparesiaderecha de 1 mes de evolución; con fuerza 4/5. Tres días previos a su ingreso manifestó un síndrome Encefalopático caracterizado por alteraciones del estado de conciencia, deterioro progresivo cognitivo y cambios neuroconductuales. Actualmente el paciente se encuentra en 14 puntos en escala de coma Glassgow, fuerza muscular conservada 5/5 en escala de Lovett, pares craneales íntegros, reflejospatológicos ausentes, reflejos osteotendinosos normorreflecticos, sensibilidad y vestíbulo cerebeloso sin afectación aparente.
TRATAMIENTO E INDICACIONES MÉDICAS ACTUALES:
MEDICAMENTOS: ESTUDIOS DE LABORATORIO CUIDADOS DE ENFERMERIA: DIETA
*Cloruro de sodio 1000 cc + 1 KCL p/8 hrs * Ketorolaco 30 mg IV c/8 hrs* Tramadol 50 mg IV c/8 hrs * Omeprazol 40 mg IV c/8 hrs *Dexametasona 8 mg IV c/8 hrs * Rescates de insulina rápida 14 UI > 400 12 UI 350-40010 UI300-3508 UI 250-3006 UI 220-2604 UI 180-200
*BHC * TP *TTP
* Signos vitales por...
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