Pauta visita domiciliaria

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A. INSTRUMENTO DE VALORACIÓN FAMILIAR.

I. IDENTIFICACIÓN. Ficha:
-Nombre Usuario Índice:________________________________________Fecha de la valoración: ________
-Nombre de la familia:____________________________Dirección: ________________________________
-Antecedentes mórbidos: ____________________________________________________________

_______
-Antecedentes quirúrgicos:____________________________________________________________

_____
-Medicamentos actuales:____________________________________________________________

_______

II. CARACTERÍSTICAS FAMILIARES.A. Antecedentes demográficos:
1. Componentes del grupo familiar:
|Nº |Nombre |Edad |Sexo |Escolaridad |Ocupación |Previsión|Parentesco |
|1 | | | | | | | |
|2 || | | | | | |
|3 | | | || | | |
| | | | | | || |
| | | | | | | | |
| || | | | | | |
| | | || | | | |

2. Situación legal de la pareja: _________________________________________________________

Genograma...
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