Peritonitis Bacteriana Espontánea.

Peritonitis Bacteriana Espontánea.
La PBE es una complicacion frecuente y grave de los pacientes
con cirrosis y ascitis. La prevalencia de PBE en pacientes cirroticos
con ascitis que ingresan al hospital es de un 10 a 30%, estando
la mitad de los episodios presentes al ingreso hospitalario y la otra
mitad se adquieren durante la internacion.
Definición
Se trata de una infeccion delliquido ascitico en ausencia de un
foco infeccioso intraabdominal. La presencia de mas de 250
polimorfonucleares por mm3 definen esta condicion clinica. Generalmente
se trata de infecciones monobacterianas, siendo los
bacilos Gram negativos aerobios entericos los principales patogenos
involucrados (principalmente E. Coli), aunque se ve aumento
de los episodios causados por germenes Gram positivos.La patogenia comprende traslocacion de germenes de la luz intestinal
hacia los ganglios linfaticos y contaminacion del liquido
ascitico a traves de bacteriemias.
Cuadro Clínico
La forma de presentacion es muy variable, pudiendo cursar con
un cuadro francamente peritoneal (dolor, defensa, Blumberg+,
ileo, vomitos), o con alteraciones clinicas de la funcion hepatica
(encefalopatia) de lafuncion renal como manifestaciones
predominantes, o bien ser asintomatico y diagnosticarse en una
paracentesis rutinaria.
Estudios Diagnósticos
Se considera que la presencia de mas de 250 PMN por mm3en LA
tiene una elevada sensibilidad y especificidad para el diagnostico de
PBE, por lo que se debe comenzar tratamiento antibiotico empirico
inmediatamente, sin esperar el resultadomicrobiologico.
El LA debe cultivarse en un frasco de hemocultivo, por lo menos 10
cm3 y deben enviarse tambien cultivos de sangre periferica puesto
que puede ayudar al diagnostico (bacteriemias transitorias 30%).
Sin embargo entre un 30 y un 50% de los cultivos resultan negativos.
Esto es debido al bajo numero de germenes en el LA .
Esta situacion, mas de 250 PMN por mm3 sin hallazgo microbiologico
sellama y se considera una
variante de la PBE ya que su evolucion a corto y largo plazo es
la misma, por lo tanto no debe suspenderse el tratamiento antibiotico
al recibir el cultivo negativo a las 48 hs.
Una tercera situacion que puede ocurrir es la existencia de un cultivo
positivo en el LA no asociado a una reaccion inflamatoria peritoneal
(menos de 250 PMN por mm3). Esto puedecorresponder
a una colonizacion del LA en el contexto de una infeccion extraperitoneal,
neumonia, infeccion urinaria, o darse sin una infeccion
que la justifique, llamandose en estos casos bacterioascitis. Por lo
general se diagnostica 48 hs luego de la puncion (cuando esta
el resultado de los cultivos). La bacterioascitis corresponderia al
momento inicial de colonizacion del LA y no requieretratamiento
antibiotico inmediato sino que debe repetirse la paracentesis para
evaluar el sedimento y el cultivo del LA.
Si el recuento de PMN aumento y ahora es mayor a 250 por mm3,
la bacterioascitis ha evolucionado a una PBE por lo que debe comenzarse
tratamiento de acuerdo con el germen que se aislo. Lo
mismo ocurre en caso que existan signos de irritacion peritoneal o
sistemicos de infeccion.Si el numero de PMN sigue siendo menor a 250 por mm3 y el
cultivo del LA sigue siendo positivo para el mismo germen debe
comenzarse tratamiento antibiotico adecuado.
Si el numero de PMN es menor de 250 y el cultivo es negativo puede
considerarse que la bacterioascitis se ha resuelto espontaneamente
y no se requiere ningun tratamiento.
Debe realizarse de paracentesis a todos los pacientesque:
-ingresan al hospital para descartar una PBE adquirida en la
comunidad
-siempre que un paciente con cirrosis y ascitis presente:
-dolor abdominal,
-encefalopatia,
-deterioro de la funcion renal,
-fiebre,
-leucocitosis de causa inexplicable
-hemorragia digestiva (antes de comenzar la profilaxis).
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Si bien la mayoria de las peritonitis en los pacientes...