permiso de trabajo

SOLICITUD DE PERMISO DE TRABAJO (PT)
Revisión 5 – Mayo 2014 / STD-SSO-02/F1
1.- IDENTIFICACION
Instalación/Equipo//Maquina/Lugar/Área/Departamento a Intervenir

UNIDAD

Unit 2

IPB BusUnidad 2
Nombre Trabajo a Ejecutar.

Medicion IPB Bus Uidad 2
N° PT

N° O.T.

Ejecutado por

Personal
Guacolda
Vigencia del PT

N° LOTO

N° PT PTE. GRUA
Indicar Nombre Empresa ContratistaPersonal Contratista

Prorroga del Trabajo

Desde

Fecha: 27-10-2014

Hora: 14:30

Desde

Fecha:

Hora:

Hasta

Fecha: 20-11-2014

Hora: 19:00

Hasta

Fecha:

Hora:Autoriza
Nombre

Área que solicita el
Mantención
Operación
Trabajo
El trabajo tiene procedimiento ingresado en Sharepoint?
1.1.- V°B° ENCARGADO AREA EQUIPO SOLICITADO

No

Firma

Otra(Especificar)

Otra
Si

Fecha

Número de procedimiento en Sharepoint?

DEPARTAMENTO:

(si corresponde, lo realiza Oficina LOTO)

Nombre Encargado

Fecha

Hora

2.- TIPO DE TRABAJO(Marcar con un  según corresponda)
Trabajo en Caliente (Corte, soldadura, línea de vapor, etc)

Intervención de vías de tránsito.

Trabajo en Altura (sobre 1,50 mts. del nivel más bajo o piso)Intervención en sistema contra incendio

Espacio Confinado (Silos, estanques, ductos, etc.)

Trabajo requiere medición d e gases.

Trabajo requiere LOTO

Trabajo de montaje y demolición deestructuras

Trabajo con grúas o equipos de levante vertical de cargas

Material peligroso

Trabajos en o cerca de líneas e instalaciones eléctricas energizadas

Otras (especificar)

3.- MEDIO DECOMUNICACIÓN A EMPLEAR
Personal

Teléfono
Celular
4.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

Numero:

Radio

Frecuencia

Otro, cuál?

Realizar Medición en la barra IPB Bus Unidad 2

5.-REQUERIMIENTO SOLICITANTE (si requiere más espacio, debe anexar documento con
requerimientos)
N°

Lugar/Equipo/Elemento

Adjunta Anexo
Requerimiento

SI

Condición

1
2
3
6.- SOLICITUD DE...