Permiso

COPIA NO CONTROLADA

FS.019 R7

Permiso de Trabajo para Excavación

Llenado y analizado por: ____________________________________________ ______________para trabajar en
(Empresa / Nombrecompleto del ejecutor del trabajo)

Estación /ducto _________________________________ Área/sitio_______________________________
Descripción del trabajo__________________________________________________________________
Orden de Trabajo No. _____________________________
Fecha: ___________________ Permiso válido desde hrs.___________ a hrs.________
Si
1.

N/A

¿Existe el análisis de riesgos yel procedimiento específico para el trabajo a ser realizado?

2.
3.
4.
5.

¿Se ha determinado la clasificación del tipo de suelo a excavar?
¿Se ha verificado que no existan grietas odesprendimientos de material en paredes?
¿Se identificaron fuentes de vibración que afecten la estabilidad de capas excavadas?
¿Se cuenta con señalización adecuada para vehículos y peatones en el área de laexcavación?
6. ¿Se ha verificado que no existirá posibilidad de daño a otros servicios bajo tierra (agua,
electricidad, alcantarillado, teléfonos, otros ductos?
7. ¿Se ha utilizado algún medio dedetección o localización de servicios enterrados
(manual / detector) previo a la excavación?
8. ¿Se dispone de los planos o diagramas de los servicios enterrados (as built)?
9. ¿Se ha establecidola distancia entre el borde de excavación y el tráfico vehicular y peatonal?
10. ¿Se dispone de apuntalamiento o entibado para excavaciones mayores a 1.50 metros?
11. ¿Se realizó una acometida oexcavación tipo talud según el tipo de suelo?
12. ¿Se dispone de protección adecuada para excavaciones mayores a 6 metros de profundidad?
13. ¿Se dispone de bomba para remoción de agua?
14. ¿Seautoriza pasos peatonales o tablas de arrastre para cruces de la excavación?
15. ¿Se dispone de extintores portátiles en el sitio de trabajo?
16. ¿Se requiere resguardo contra incendio, y si es así, está...