Plan Decuidados De Enfermeria

caso clinico de Colelap X colecistitis aguda

























E.A.P : ENFERMERÍA


4to CASO CLÍNICO


HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO HINOJOSA
COLELAP POR COLECISTITIS AGUDA

SERVICIO: CIRUGÍA MUJERES


COORDINADORA DE FACULTAD:Maria Teresa Cabanillas Chavez.


INTERNA DE ENFERMERÍA: Lidia Tito Huanca




VILLA CHULLUNQUIANI – FILIAL JULIACA


2008










I VALORACIÓN
DATOS GENERALES.
1. Nombres y Apellidos : L T C.
2. Sexo : F.
3. Edad : 23 años.
4. Estado civil :Soltera
5. Ocupación : Estudiante
6. Grado deInstrucción : Técnico Superior
7. Fecha y lugar de nacimiento: 18 – 05 - 1985
8. Lugar de procedencia : Majes
9. Religión : Católica
10. Fecha de ingreso : 20-10–08 Hora:13:00 Hrs
11. Fecha de evaluación : 23– 10 – 08
12. Diagnóstico Medico Pre : Colelap X colecistitis aguda.


DATOS CLÍNICOS.
1. Servicio : Cirugíamujeres
2. Nº de cama : 413 B
3. Sector : Cirugía general sector II
MOTIVO DE INGRESO: Paciente ingresa por emergencia presentar dolor abdominal en hipocondrio derecho y parte de epigastrio, presentó nauseas y vómitos se realiza pruebas de laboratorio luego se decide su hospitalización en el servicio de cirugía mujeres.

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA.- Paciente de23 años de edad de sexo femenino en su 1er día postoperatorio de Colelap por colecistitis aguda se encuentro despierta en posición decúbito dorsal, LOTEP, quejumbrosa, refiere dolor en región de herida operatoria, facie con expresión de dolor, estado de higiene deficiente, hipoactiva, negativa, intranquila, a la valoración: mucosas orales humedas en NPO sensación nauseosa sin llegar avómito, catéter periférico permeable en MSI pasando dextrosa al 5% solución salina + 1 amp de Kalium a XXX gts X’, abdomen blando depresible dolorosa a la palpación , RHA disminuidos, no presenta deposiciones hace 2 días; refiere que sus deposiciones son ínter diarias, no presenta diuresis durante el turno. Paciente se muestra ansioso y temeroso por traumatismo de cirugía y refiere noconciliar el sueño y también refiere desconocimiento a cerca del tratamiento de su enfermedad.


|Funciones vitales |Funciones Biológicas |
|Tº = 36.6 (Tº oral) |Apetito: Conservado |
|FR= 20X’|Sed: conservada. |
|P/A= 110/60 mmHg |Orina: disminuido |
|FC= 68X’ |Deposiciones no presenta |
||Sueño: Disminuidos. |


RESULTADOS DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
|Hematología |Valores Normales |
|Hemoglobina 15.6 |12 – 16 |
|Hematocrito48.0% |40 – 45% |
|Rto. Hematíes 5’400,000 |3,500,000 – 4,5000,000ml |
|Tiempo de coagulación: 6´00 |2-5 minutos. |
|Tiempo de sangria . 4’00...