planilla recoleccion de datos

REGISTRO DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
PLANILLA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

DATOS GENERALES
APELLIDO/S: Blanco
ESTADO CIVIL: Soltero
NOMBRE/S: Gabriel
DOMICILIO: Mallín Ahogado
EDAD: 27 años
MOTIVO DE INGRESO: Tos, Fiebre y refiere dolor torácico
SEXO: Masculino
ESTADO DE CONCIENCIA: Lucido

NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE
DATOS A RECOLECTAR

F.R. – T/A – F.C. – SAT O225* / 120-80 / 90* / 96%
Tipo de respiración
Normal
Utilización de músculos accesorios
No
Posición que adopta el usuario
Normal
Tolerancia al ejercicio o cambios de posición
Si
Presencia de tos
Si
Presencia de secreciones, características, capacidad de eliminarlas
Si
Estado de miembros inferiores a nivel circulatorio
No
Presencia de dolor torácico o de miembros inferiores
SiRelleno capilar
No
Auscultación de los campos pulmonares, presencia de sibilancias, estertores, roncos
Si / Ruido del aire con el paso del H2O / Lleno de mocos
Uso de oxigenoterapia
No
Irritabilidad, somnolencia, agitación
Si
Antecedentes de alteraciones pulmonares o cardíacas
Si
Tabaquismo
No
Contacto laboral con químicos, gases irritantes o polvo
No
Otros datos
-
NECESIDAD DE COMER YBEBER ADECUADAMENTE
DATOS A RECOLECTAR

Peso – Talla - IMC
78kgr / 1.70 mts / 45,88 mts
Ingesta de 24 horas
4 comidas
Nivel de actividad (ejercicio físico)
Deambula dentro de su unidad
Ingesta de líquidos en 24 horas
2,5 lts
Estado de la cavidad bucal (dientes, encías, prótesis)
Dientes propios, encías sanas, sin protesis
Capacidad para llevarse la comida a la boca
Normal, sinayuda.
Capacidad para masticar y deglutir los alimentos
Normal
Capacidad para procurarse los alimentos (factores económicos, geográficos, otros)
Si
Estado del abdomen a la palpación
Normal
Sentimientos en relación a la comida
Ninguna
Estado de hidratación (mucosa y piel)
Normal
Presencia o antecedentes de náuseas y /o vómitos
No
Estado anímico (autoimagen corporal, miedo a engordar,depresión, culpa, ansiedad)
Ninguna
Otros datos

NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VIAS CORPORALES
DATOS A RECOLECTAR

Eliminación urinaria:

Cantidad de las micciones (en ml)
1800 ml
Frecuencia de las micciones
8 Diarias
Características de la orina (color, densidad, olor)
Incoloro / Si Olor
Estado de la vejiga a la palpación
Normal
Continencia urinaria
No
Presencia o antecedentesde sondaje vesical
No
Accesibilidad para acceder al sanitario
Sin Dificultad
Otros datos

Eliminación intestinal:

Patrón de eliminación (frecuencia, cantidad, olor, consistencia, aspecto)
1 / Blanda / Normal
Presencia de sustancias extrañas en las heces (sangre, pus, mocos, parásitos)
No
Continencia fecal

Preservación de la intimidad para la defecación
No
Uso de laxantes
NoDrenajes:
No
Tipo
-
Color
-
Cantidad
-
Otros

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS
DATOS A RECOLECTAR

Capacidad de trasladarse de manera independiente
Normal
Forma de andar
Normal
Gestos y posturas
Ninguno
Movimientos corporales inusuales (temblores, etc)
Ninguno
Coordinación motora
Normal
Desarrollo muscular
Normal
Trastornos de la movilidad (debilidadmuscular, inflamación articular, dolor)
Ninguno
Restricciones impuestas por el tratamiento (tracciones, férulas, escayolas, drenajes)
Ninguna
Condiciones del entorno (barreras arquitectónicas o ambientales)
Ambiente y Entorno Sano
Uso de prótesis
No
Tolerancia al esfuerzo
No
Movimientos de las articulaciones (rotación, flexión, extensión, abducción y aducción)
Buena
Deterioro perceptualNo
Fatiga y/o debilidad general
No
Patrones habituales de actividad (en 24 horas)
Deambula por Pasillo y dentro de su unidad
Otros datos

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR
DATOS A RECOLECTAR

Manifestaciones verbales de dificultades para conciliar o conservar el sueño
No
Despertar antes o después de lo deseado
No
Sueño...