PLANILLA

XVI RETO 2014
PLANILLA INSCRIPCIÓN
XVI RETO FRONTERA DE CICLISMO TODO TERRENO – COPA KIOTO.
Santa Elena de Uairén, estado Bolívar. 26 de julio 2014.
Apellidos
Nombres
Sexo
F. Nacimiento
C. Identidad

EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDADES A LA ORGANIZACIÓN

Yo, , jurídicamente hábil, manifiesto legalmente, mi consentimiento en asumir todos los riesgos al participar en el XVI RETOFRONTERA EN CICLISMO TODO TERRENO 2014. Certifico que estoy físicamente apto y que no he sido contraindicado por personal médico calificado.

En nombre mío, de mis herederos, sucesos, administradores y de las Leyes Venezolanas exonero a los organizadores, patrocinantes y personal técnico de cualquier responsabilidad penal y civil, y todas las demandas por muerte, injuria personal, daños a lapropiedad privada, robo o daño de cualquier tipo, que pueda suscitarse de mi participación en este evento. De igual forma, certifico que la información por mí suministrada en esta planilla, es totalmente cierta.
Adicionalmente autorizo gratuitamente a los organizadores del evento, para usar mi nombre y mi imagen en las fotos, películas y grabaciones de cualquier tipo en las cuales yo aparezco, paracualquier propósito legítimo, incluyendo transmisiones del evento por televisión o cualquier medio audiovisual o impreso, ya sea para uso publicitario o promocional.
En el caso de los adolescentes: deberá firmar su padre, representante o responsable, anexando copia de la cédula de identidad tanto del participante como del representante.

FIRMA DEL PARTICIPANTE

FIRMA DEL PADRE, REPRESENTANTE ORESPONSABLE:



C.I.:


NOMBRE:

FECHA: / /


C.I.:







XVI RETO 2014
PLANILLA INSCRIPCIÓN
XVI RETO FRONTERA DE CICLISMO TODO TERRENO – COPA KIOTO.
Santa Elena de Uairén, estado Bolívar. 26 de julio 2014.
Apellidos
Nombres
Sexo
F. Nacimiento
C. Identidad

EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDADES A LA ORGANIZACIÓNYo, , jurídicamente hábil, manifiesto legalmente, mi consentimiento en asumir todos los riesgos al participar en el XVI RETO FRONTERA EN CICLISMO TODO TERRENO 2014. Certifico que estoy físicamente apto y que no he sido contraindicado por personal médico calificado.

En nombre mío, de mis herederos, sucesos, administradores y de las Leyes Venezolanas exonero a los organizadores, patrocinantesy personal técnico de cualquier responsabilidad penal y civil, y todas las demandas por muerte, injuria personal, daños a la propiedad privada, robo o daño de cualquier tipo, que pueda suscitarse de mi participación en este evento. De igual forma, certifico que la información por mí suministrada en esta planilla, es totalmente cierta.
Adicionalmente autorizo gratuitamente a los organizadores delevento, para usar mi nombre y mi imagen en las fotos, películas y grabaciones de cualquier tipo en las cuales yo aparezco, para cualquier propósito legítimo, incluyendo transmisiones del evento por televisión o cualquier medio audiovisual o impreso, ya sea para uso publicitario o promocional.
En el caso de los adolescentes: deberá firmar su padre, representante o responsable, anexando copia dela cédula de identidad tanto del participante como del representante.

FIRMA DEL PARTICIPANTE

FIRMA DEL PADRE, REPRESENTANTE O RESPONSABLE:



C.I.:


NOMBRE:

FECHA: / /


C.I.:







XVI RETO 2014
PLANILLA INSCRIPCIÓN
XVI RETO FRONTERA DE CICLISMO TODO TERRENO – COPA KIOTO.
Santa Elena de Uairén, estadoBolívar. 26 de julio 2014.
Apellidos
Nombres
Sexo
F. Nacimiento
C. Identidad

EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDADES A LA ORGANIZACIÓN

Yo, , jurídicamente hábil, manifiesto legalmente, mi consentimiento en asumir todos los riesgos al participar en el XVI RETO FRONTERA EN CICLISMO TODO TERRENO 2014. Certifico que estoy físicamente apto y que no he sido contraindicado por personal médico...