planillas

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

Fecha: ..…./……./……


ACAMPANTE:
Nombre y Apellidos: …………………………………………………………………......
Fecha de Nacimiento: ……..……………………………… Edad: ……………………...
Colegio donde estudia:….……………………………….. Nivel: ….………………......

REPRESENTANTES:
Nombre y Apellido (Madre)……………………………………………………………...
Nombre y Apellido (Padre)………………………………………………………………
Dirección habitación:……………………………………………………………………..
………………………………………………………. Teléfono:………………………...
Teléfono de oficina:…………………………Celular:…………………………………...
Correo electrónico:……………………………………Fax:……………………………...

AL REPRESENTANTE:
Yo,…………………………………………………………,representantede: …………………………………………….., declaro conocer las actividades a desarrollarse en este campamento, así como también que existe una póliza de accidentes personales a favor de mi hijo (a); en tal sentido, acepto que la responsabilidad del CAMPAMENTO CURUPAO en caso de siniestro, se limita a la cobertura estipulada en el contrato de seguros mencionado.

FORMA DE PAGO:

Sus pagos debenrealizarlos a nombre de: Ana Isabel Hernández de Egui o José Vicente Lagos en nuestra cuenta corriente Nº 0105 0277 26 1277026785, del Banco Mercantil. Agradecemos nos lo notifiquen, enviándonos el depósito vía correo electrónico a infocampamentocurupao@gmail.com, o vía fax al teléfono (0212)7937189, indicando nombres y apellidos del campista y posteriormente anexado el depósito original a estaplanilla de inscripción. Nota: La cancelación del saldo deberá realizarse con quince (15) de anticipación al inicio de la temporada respectiva.

Firma:………………………………...

FICHA MÉDICA

DATOS DEL ACAMPANTE:
Nombres y Apellidos:……………………………………………………………………
Fecha deNacimiento:………/………./…………Edad:…………………………………
Altura:………………………………………Peso:………………………………………

CUESTIONARIO MEDICO:
Indique las enfermedades infectocontagiosas de la infancia padecidas ( lechina, parotiditis, rubéola, sarampión y otras eruptivas), y explique si hubo complicaciones:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Padece de alergias o alguna enfermedad en particular (asma, diabetes,otras):……………………………………………………………………………
En caso de tener alergias u otra enfermedad, indique su tratamiento:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Observaciones: ……………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:
Nombre:………………………………………. Teléfono:…………………………...Nombre:……………………………………… Teléfono:…………………………...

Debido a las actividades recreativas que realizaremos, concientes del riesgo inherente a las mismas, les notificamos que el costo del campamento incluye un seguro de accidentes personales.


CUETIONARIO A NUESTROS ACAMPAMTESFecha:……/……./……

ACAMPAMTE:
Nombre y Apellidos:……………………………………………………………………...
- Actividades que más te gustan:…………………………………………………………
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Comidas que prefieres:
Desayuno:……………………………………………………………………………..
Almuerzo:……………………………………………………………………………..
Meriendas:…………………………………………………………………………….Cenas:…………………………………………………………………………………

Bebidas que prefieres:…………………………………………………………….....................
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Si algo más nos quieres contar, un buen espacio te vamos a dejar:………………
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Firma:………………………………...