practica clinica




Caso Clínico 3
Se trata de femenino de 87 años de edad de nombre Leonor con los siguientes antecedentes:
Antecedentes personales patológicos.- Hipersensibilidad a metamizol sódicoinyectable, en enero 2009 se establece el diagnóstico de espondilodiscartrosis y escoliosis toracolumbar por estudios de columna vertebral, le diagnostican probable enfermedad de Parkinson.Padecimiento actual.- Cefalea crónica de larga evolución, no especificada la fecha en que aparecio, pero es de aproximadamente dos años y desde julio de 2008 presenta temblor en hemicuerpo derecho, dolorlumbar moderado a leve, a partir de octubre mismo año se agrega al temblor disminución de fuerza muscular en hemicuerpo derecho, recibe biperideno tableta 2 mg a dósis de media tableta en la mañana ymedia en la tarde, es valorada por otro medico (neurólogo) establece diagnóstico de temblor senil, sigue con dosis de biperideno de una tableta al día en una sola toma, actualmente ( mayo de 2010)continua con temblor fino, cefalea de leve a moderada, pero se nota mejoría del paciente.

Exploración fìsica.- Estatura 1.53 metros, peso 67.5 kg, temperatura 36oC, tensión arterial 120/70 mmHg,frecuencia cardiaca 72 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 15 por minuto, de constitución media, aparentemente proporcionada, piel con arrugas, lentigos, en antebrazo derecho lesión purpúricade 5-6 mm de diametro, orientada en tiempo, persona, sitio, actitud libremente escogida, pelo color castaño escaso, ojos con arco senil bilateral, extremidades superiores con fuerza muscular grado 5/5en la izquierda y 4/5 en la derecha, en reposo presencia de temblor fino en la extremidad superior derecha, la marcha con pasos cortos, no levanta las piernas al caminar, resto sin otros datos deimportancia.

Ficha de identificación:
Paciente femenino
Nombre: Leonor Arocha Rodríguez.
Edad: 87 años

Padecimiento actual:
Cefalea crónica de larga evolución, no especificada la fecha en...