Preliminar Informe Equipo 822















Investigación Accidente Carretero
TSM – GNL Autopista del Maule























Gerencia de SSOMAC

Fecha: 18 mayo 2015

Contenido


1. Integración de la Comisión Investigadora........................................................................... 3


2. Metodología empleada........................................................................................................ 4


3. Entrevistados ....................................................................................................................... 5


4. Cronología del Incidente: .................................................................................................... 6


5. Investigación:...................................................................................................................... 7


6. Diagrama de Eventos y Factores Causales.......................................................................... 9


7. Descripción de los Factores Causales: .............................................................................. 10


8. Análisis de Causa Raíz y Acciones Correctivas / Preventivas .......................................... 14


9. Análisis deOportunidades de Mejora / Hallazgos ............................................................ 15


10. Conclusiones ..................................................................................................................... 16


11. Anexos............................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

1. Integración de la ComisiónInvestigadora



Se constituye la Comisión investigadora dando inicio el día lunes 27 mayo 2015 a las 09:00 horas, finalizando la investigación el 28 mayo 2015.




Comisión Investigadora
Nombre
Cargo
José Concha
Líder Taproot - ENAP
Carlos Navarro
Director Transporte Terrestre - ENAP
Octavio Cardenas
Jefe de Base Rosario TSM
Gonzalo Middleton
Gerente General TSM
Germán Rodriguez
Gerente SSOMAC – TSM2. Metodología empleada

Proceso de Investigación – Metodología



1. Determinación de la secuencia de eventos



2. Definición de los Factores
Causales / Hallazgos



Entrevistas a personal clave y testigos




3. Análisis de las Causas Raíces de cada Factor Causal



4. Análisis de la causa genérica de cada causa raíz



5. Desarrollo y evaluación de las acciones correctivas



6. Implementacióne informe de las acciones correctivas




Auditoría
Cumplimiento y efectividad

3. Entrevistados



3.1. Presentes el día del incidente / Accidente

Nombre
Cargo
Gonzalo Middleton
Gerente General TSM
Gonzalo Saavedra
Gerente Operaciones TSM
Germán Rodríguez
Gerente SSOMAC – TSM
Alvaro Recabal
Prevencionista de Riesgos TSM
Sergio Soto
Prevencionista de Riesgos TSM
Arturo Castro
Jefe de Taller BaseRosario
Carlos Navarro
Director Transporte Terrestre ENAP
Marcelo Torti
Analista GNL ENAP

4. Cronología del Incidente:


La madrugada del 18 de mayo del 2015, el Sr. Angel Urra conductor del equipo tracto camión CYCH-66 semirremolque cisterna de Combustibles Líquidos JL-1098 de la empresa Transportes Santa Maria, en adelante TSM, sale cargado desde Base Rosario kilómetro 108 de la Autopista delMaule a las 02:00 hrs. con destino a la planta Regasificadora, en adelante PSR, ubicada en la localidad de Pemuco.

A las 04:51 horas, mientras conducía su tracto-camión por la Autopista del Maule con dirección hacia Linares, en el sector Putagán, conductor pierde control de su tracto-camión volcando hacia su costado derecho, queda posicionado hacia su costado en zanja lateral de dos metros deprofundidad aproximadamente, conductor en primera evaluación registra lesiones leves.

Como consecuencia del volcamiento, el conductor del equipo de TSM, Sr. Urra, logra salir de la cabina cortando contacto y corriente del equipo.

Se dieron los avisos de emergencia correspondiente a estos eventos, lo que permitió la llegada rápida de Personal de TSM, Enap, Personal de Operaciones y Prevención de...