prevencion

DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DEL TRABAJO (DIAT)
Folio:
Código del Caso

Fecha de Emisión

Uso interno IST

Uso interno IST

A. Identificación del Empleador

Nombre o Razón SocialRUT

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad)

Comuna

Número de Teléfono
Mujeres

Hombres

N° de Trabajadores

Actividad Económica
Principal

ContratistaSubcontratista

Pública

Privada

Propiedad de la Empresa

Si es Contratista o Subcontratista, señale actividad económica empresa principa

De Servicios Transitorios

Tipo de Empresa

B.Identificación del Trabajador/a

Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno

RUN

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad)
Hombre

Comuna

Mujer

Número de Teléfono

Señale siel trabajador pertenece o no a un pueblo originario:

Sexo

Edad

Fecha de Nacimiento

Alacalufe

Días

Meses

Años

Indefinido

Quechua

Diaguita

Rapanui

Aimara

Profesiónu Oficio

Nacionalidad

Colla

Atacameño

Mapuche

Yamana (Yagán)

Plazo Fijo

Antigüedad en la Empresa

Por Obra o Faena

Temporada

Otro - Cuál?
……….……...……………
Ninguno
Tipo deIngreso:
Remuneración Fija

Tipo de Contrato

Remuneración Variable
Empleador

Trabajador Dependiente

Trabajador Independiente

Familiar no Remunerado

Trabajador VoluntarioHonorarios

Categoría Ocupacional

C. Datos del Accidente

A.M.

Fecha del Accidente

P.M.

A.M.

Hora del Accidente

P.M.

Hora de Ingreso al Trabajo

Dirección (Calle, N°, Depto.,Población, Villa, Ciudad)
Señale qué estaba haciendo el trabajador al momento o justo antes del accidente:

A.M.

P.M.

Hora de Salida del Trabajo

Comuna

Señale el lugar donde ocurrió elaccidente (nombre de la sección, edificio,
área, etc.):

Describa ¿Qué pasó o cómo ocurrió el accidente?:

¿Al momento del accidente desarrollaba su trabajo habitual?

Señale cuál era su trabajo...