Proceso De Antencion De Enfermeria

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE
a) NOMBRE Y APELLIDOS: Leoncio moreno Justiniano.
b) EDAD: 57 años.
c) SEXO: masculino.
d) ESTADO CIVIL: soltero.
e) CAMA: 23.
f) PROCEDENCIA: paurito, localidad de biama.
g) GRADO DE INSTRUCCIÓN: básico.
h) OCUPACIÓN:agricultor.
i) RELIGIÓN: católico.
j) FECHA DE ADMISIÓN: 10-11-11(emergencia); 12-11-11 (traumatología)
k) FUENTE DE INFORMACIÓN: el mismo.
l) VERACIDAD DE DATOS: si
m) INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA ACTUAL:
1. Intervención quirúrgica “amputación de MII” (11-11-11)
2. Intervención quirúrgica “limpieza quirúrgica de MII” (27-11-11)
3. Intervenciónquirúrgica” limpieza MID” (25-01-12)
4. Osteosíntesis con clavo (26-03-12)
n) DX MEDICO DE INGRESO (12-11-11):
* Amputación infracondilea pierna izquierda por fx expuesta IIIC segmentaria de tibia y peroné izquierdo.
* Fx expuesta IIIB multifragmentaria de tibia y peroné derecho.
o) DX MEDICO ACTUAL (09-04-12):
* Fx expuesta IIIB multifragmentaria en tibia y peroné.

p)HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO:
Perfil del paciente:
Paciente en su unidad en posición semifowler, en regular estado general, estable, consciente, afebril, refiere dolor de MID de intensidad leve, se observa piel y mucosa pálida semihidratada, tiene tapón heparinizado, se observa miembro inferior izquierdo cubierto con vendas limpias, tolera dieta con regular apetito.

II. MOTIVODE CONSULTA
El motivo de consulta del paciente fue por presentar un accidente de tránsito en calidad de conductor de una carrosa siendo embestido por un automóvil produciéndole múltiples contusiones en el cuerpo, dolor e impotencia funcional de ambos miembros inferiores y pérdida de conocimiento, razón por la cual fue traído de emergencia a nuestro establecimiento (HUMSJDD).

* Historiaclínica anterior: paciente indica que hace +/- 1 año enfermo de neumonía, y realizo su tratamiento, también refiere que hace aproximadamente 4 meses atrás presento un cuadro de asma bronquial que no fue tratado.

III. Historia clínica

* Antecedentes personales no patológicos
_Dieta: basada en carbohidratos.
_Tabaco: no refiere.
_Coca: no refiere.
_Drogas:no refiere.
_Alergia: no refiere
_Inmunización: completa.
_Transfusiones: si.
_Hábitos higiénicos: diuresis 3-4 veces x día; catarsis-1 veces al día.

* Antecedentes personales patológicos

_Enfermedades de la infancia: no refiere.
_Enfermedad de la adolescencia: no refiere.
_Enfermedad de adulto: Fx expuesta IIIB multifragmentaria en tibia yperoné.

* Antecedentes psicosociales

Paciente vive en una casa con su hermana y su cuñado, el refiere que tiene una habitación personal con baño propio, construido de material, no tiene luz eléctrica, no cuenta con agua potable, dispone de agua de pozo noria y no hay alcantarillado.

* Antecedentes familiares

_Padres: fallecidos_Hermanos: (él el 2º), todos vivos y sanos
_Hijas: no tiene hijos.

IV. Examen físico
Fecha: 14-02-11
Estado general del paciente:
Paciente en regular estado general, en posición semifowler, con reposo limitado, consciente, orientado en tiempo, lugar y espacio, con Glasgow de 15/15, afebril, se observa piel levemente pálida e semihidratada, en su expresión demuestraansiedad refiere que “le preocupa el proceso de su recuperación “recibe su medicamentos indicados a horario tolera su dieta con buen apetito.
Signos vitales:
FC: 98 x´. FR: 20 x´ PA: 110/70 Tº: 36 ºc
Peso: 65 kgs
1. Cabeza: simétrico, normocéfalo con ausencia de cicatrices con regular implantación pilosa, cabello delgado de color negro con presencia de canas, con ausencia de...