proceso de enfermeria


FORMATO PRESENTACION PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA (PCE)

CAPITULO I: VALORACION DE ENFERMERIA

1. DATOS DE FILIACIÓN

Apellidos y nombres:…………………………………………..
Edad:………………….. Sexo:…………………………………
Religión……………………………………………………........
Grado de instrucción…………………………………………..
Procedencia: …………………………………………………..
Acompañante:………………………………………………….
Motivo de consulta……………………………………………………………………………………………………………….
SIGNOS VITALES:
Tº:_____ FC: _____ FR: ______ PA: ______

2. ANTECEDENTES
Antecedentes familiares………………………………………..
Antecedentes personales:
Antecedentes perinatales………………………………………
Enfermedades previas:…………………………………………
Hospitalizaciones……………………………………………….
Operaciones……………………………………………………..
Alergias: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )
Especificar…………………………………………………………Antecedentes nutricionales……………………………………...
Antecedentes eval. Desarrollo previo………………………….

3. SITUACION PROBLEMÁTICA






4. VALORACIÓN SEGÚN DOMINIOS

Dominio 1: Promoción de la salud
¿Qué sabe de su enfermedad?
¿Qué necesita conocer sobre su enfermedad?
Consumo de medicamento Si ( ) No ( )
Medicamento/ dosis/frecuencia
Cumple con sus citas: Si ( ) No ( )
Cumplecon el régimen terapéutico indicado: Si ( ) No ( )
Motivo de incumplimiento de los medicamentos:
Estilos de vida:
Hábitos nocivos: ¿consume alcohol, tabaco y/o drogas? (especificar cantidad, frecuencia y último consumo)
Estado de higiene corporal……………………………….
Estilos de alimentación……………………………………

Dominio 2: Nutrición

Peso : kg Talla : cm
Apetito :Normal ( ) Disminuido ( ) Inapetente ( )
Dificultad para deglutir Si ( ) No ( )
Abdomen : normal ( ) Distendido ( )
Ruidos Hidroaéreos : aumentado ( ) ausente ( ) presente ( ) disminuido ( )
Perimetro Abdominal :
Dolor Abdominal localización :
Hidratación: Piel: Normal ( ) Seca ( ) Turgente ( )
Mucosas: Intacta ( ) Húmeda ( ) seca ( )
Sed: aumentada ( )Disminuida ( )
Edemas: Si ( ) No ( )
Fovea: (+) (++) (+++)
Localización:
Lactancia y ablactancia……………………

Dominio 3: eliminación
Sistema Urinario:
Espontanea ( ) uso de dispositivos ( ):
Sonda Foley ( ) talla vesical ( )
Disuria ( ) globo vesical ( ) Incontinencia ( ) Polaquiuria ( ) Nicturia ( ) Hematuria ( ) Poliuria ( )
Otros:

SistemaGastrointestinal:
Hábitos intestinales:
Número de deposición por día:
Características:
Vómitos ( ) Regurgitaciones ( )
Cantidad: características:
Ostomia ( ) Sonda nasogástrica ( ) otros ( )
Características:

Sistema tegumentario:
Sudoración: Discreta( ) Profusa( )

Aparato respiratorio:
Hemoptisis ( ) Secreción Bronquial ( )
Características:
AGA:Dominio 4: Actividad y Reposo
Sueño y vigilia:
Horas de sueño:
Dificultades para dormir:
Se alimenta solo............................................
Dependencia I( ) II( ) III( ) IV( ) +DE IV( )

Aparatos de ayuda: Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
Signos meníngeos:
Malformación ( )característica..................................................
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( )
Generalizada ( ) localizada ( )
Dónde: ………………………………………….

Respuestas cardiovasculares y respiratorias:
Pulso periférico ( )
MII ( ) MID ( ) MSI ( ) MSD ( )
Pulso: Rítmico ( ) Arrítmico ( )
Cianosis Peribucal ( ) Periférica ( )
Llenado Capilar: >2 seg ( )< 2 seg ( )
Disnea ( ) Polipnea ( ) Bradipnea ( )
Ortopnea ( ) Aleteo Nasal ( ) Tos ( )
Tiraje Subcostal ( ) Tiraje intercostal ( )
Sibilantes ( ) Roncantes ( ) Crépitos ( )
Suministro de oxígeno:
Espontáneo( ) Apoyo respiratorio:……………………
………………………………………………………….

Dominio 5: Percepción y Cognición
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( )...