proceso de enfermeria

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
DATOS PERSONALES.-
Nombre y apellidos: Maria Angela Choque Tintaya
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 17 de octubre del 2014
Procedencia: La Paz
Residencia: Z/ Alto Panpajasi C/ I Nº/ 21
Servicio o sala: Neonatología
Cama: Cuna térmica 4
Fuente de información: (Historia clínica)
Fecha de internación: 12 de Noviembre del 2014
Fecha de valoraciónde enfermería: 15 de noviembre del 2014
MOTIVO DE CAUSA DE INTERNACIÓN
Paciente es traído por aumento de volumen considerable del cráneo.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente es transferido del hospital de la mujer, llega al servicio de emergencias donde es valorada e indican internación para posterior conducta. Madre realiza 5 controles prenatales donde sediagnostica hidrocefalia, por dicho diagnostico de realiza intervención quirurgica (cesaría) en el hospital de la mujer
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Los padres cuentan con los servicios básicos, viven en la casa de la abuela paterna de niño.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Paciente no cuenta con vacunas correspondientes a su edad. En este caso, hablamos de la vacuna de la BCG. Lamadre refiere que el personal de salud le explico el motivo por la cual no recibió dicha vacuna.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Mama: De 28 años de edad, ama de casa, aparentemente sana
Papa: De 29 años de edad de ocupación chofer
Hermanos: Dos mayores una mujer de 5 años y un varón de 3 años, sanos aparentemente sanos.
ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente en cuna térmica con llantovigoroso, presencia de sonda orogastrica, normo térmico, con signos vitales dentro los parámetros normales:
DATOS DEL PACIENTE:
P. CEFALICO: 66 cm
P. TORACICO: 32 cm
P. ABDOMINAL: 29.5 cm
FC: 144/ min
FR: 58/min
T°: 36.2°C
Talla: 60cm
Peso: 5.700 kg
PARÁMETROS NORMALES:
P. CEFALICO: 32 cm - 36 cm
P. TORACICO: 30 cm - 34 cm
P. ABDOMINAL: 28 cm- 31 cm
FC: 120 – 160 L/ min
FR: 40 – 60 R / min
T°: 36.5 °C – 37.5 º C
Talla: 48cm – 52cm
Peso: 2.600kg- 3.800kg

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO PREOPERATORIO:
Cabeza: Presencia de hidrocefalia con un perímetro cefálico de 66 cm
Frente: amplio por presencia de hidrocefalia
Cejas: De color negro bien implantados en moderada cantidad
Ojos: Con globos oculares simétricos, pestañas decolor negros implantados de tamaño corto, la conjuntiva de color rosado, la esclerótica conservada iris de color café oscuro, con signo de sol poniente presente.
Nariz: Simétrico de un tamaño mediano de forma normal sin presencia de lesione, fosas nasales permeables.
Boca: Presencia de sonda orogastrica, labios simétricos de color rojizo oscuro hidratadas con una mucosa bucal de color sonrosada,encía sonrosada encías sin alteraciones, la lengua con una movilidad buena de color rosado y un tamaño normal. Con buen reflejo de succión y deglución.
Oídos: los pabellones auriculares simétricos con una buena plantación de forma circular de tamaño mediano con una buena higiene en el conducto auditivo externo. Con escasa cantidad de cerumen.
Cuello: cilíndrico corta longitud con poco movimientopor presencia de aumento de volumen del cráneo (hidrocefalia) y una buena percepción del pulso yugular. Simétrico sin adenopatías
Tórax: Simétricos de color rosado con movimientos respiratorios conservados con los ruidos cardiacos rítmicos.
Mamas: Simétricas de 6mm de diámetro palpables.
Abdomen: blando depresible, no doloroso a la palpación profunda ni superficial, presencia de cordónumbilical en proceso de cicatrización.
Extremidades superiores: Simétricos con buena flexión, extensión, aducción y rotación con presencia de pliegues palmares, con los cinco dedos y uñas de color rosada.
Extremidades inferiores: Simétricos con movimientos de flexión, extensión y aducción y rotación con pliegues plantares presente.
Examen genital femenino: Aun con presencia de cérvix caseoso...