Proceso Enfermería

Campo clínico enfermería fundamental/Proceso de enfermería
Profesora: Antonieta Gutiérrez Padilla
Alumna: María Esther de la Paz Castro López
Universidad de Guadalajara


Campo clínico enfermería fundamental/Proceso de enfermería
Profesora: Antonieta Gutiérrez Padilla
Alumna: María Esther de la Paz Castro López
Universidad de Guadalajara

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTROUNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA CLINICA INTEGRAL APLICADA
Academia de Docencia Clínica y de Campo

GUIA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE
IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA: 04/05/2012.
Nombre: Martín Almaraz González. Sexo: Masculino. Edad: 82 años.
Lugar de procedencia: Ixtlahuacan del Rio. Escolaridad: Analfabeta.
Fecha de ingreso: 19/04/2012.Servicio: Geriatría. Cama: 09
ENFERMEDAD ACTUAL
Diagnostico de ingreso: Choque séptico secundario a Neumonía adquirida en la comunidad.
Razones para el ingreso: Impregnación antibiótica, estabilizar signos vitales, oxigenoterapia, restablecer función pulmonar.
Tratamiento antes del ingreso: Ninguno.
Inicio de la enfermedad: Inicia dos semanas previas a su ingreso con tos, tres días previos condisnea, fiebre y dolor torácico.
¿El enfermo conoce su diagnostico? Si.
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: Si, hace un año y medio.
Diagnostico actual: Neumonía + Senilidad+ Candidiasis oral.
Tratamiento actual: Solución salina al 0.9% 500 cc IV para 24 horas, NUS c/1cc de salbutamol cada 6 horas, NUS c/1cc de Ipratropio cada 8 horas, Omeprazol 40 mg IV cada24 horas, Paracetamol 1gr. IV cada 8 horas, Linezolid 600 mg IV cada 12 horas, Fluconazol 100 mg IV cada 12 horas, Meropenem 500 mg IV cada 8 horas, Butilhioscina 20 mg IV cada 12 horas, Tramadol 200 mg en 100 cc de sol. Salina al 0.9% IV cada 24 horas, colutorios con sol. Lombardini cada 4 horas, furosemida 20 mg IV cada 8 horas, Metilprednisolona 40 mg IV cada 2 horas, Metronidazol 500 mg IVcada 8 horas, Aciclovir 500 mg IV cada 8 horas, Nistatina 10 ml VO cada 8 horas.

DOMINIO 1 Promoción De La Salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: Si.
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados: Si.
Actividades que realiza para mantener su salud: Ninguna.
Consume:
Alcohol: SiCigarrillos: Si
Desde cuando: desde los 10 años de edad. Con que frecuencia: Una cajetilla por día.
Conocimiento del daño que ocasiona: No
Hábitos higiénicos personales: Aseo bucal deficiente, baño dos veces por semana.
Inmunizaciones: Ignora
Vivienda: Vive En Casa Propia: Si Rentada prestada
Como es el entorno donde se encuentra: Vive en un rancho, higiene regular, contacto conplantas, tierra.
Convive con algún animal: vacas, gallinas, perros.

DOMINIO 2 Nutrición

* Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación

Hábitos alimenticios: tres veces por día, abundantes harinas y grasas de origen animal. Dieta especial: Si.
Tipo de dieta: Dieta blanda mecánica y polimérica. Numero de comidas al día: Tres
Apetito: No. Aumento /pérdida depeso: Pérdida.
Estado de la mucosa oral: seca con aftas.
Estado dental: Adoncia total. Dentadura: ausente.
Encías: edema. Lengua: Placas cafesosas.
Labios: Secos. Piel: Con equimosis.
Presencia de:
Anorexia: Si Vómitos Nauseas: Si
Polifagia Disfagia: Si Polidipsia
Dolor gastrointestinal: Si
Problemas cutáneos (descripción y localización)

Edema: Si de ambosmiembros torácicos. Heridas:
Apósitos: Drenajes:
Vías intravenosas: Si. Catéter subclavio.
Cantidad de líquidos que toma al día: de 250 a 300 ml por día.

DOMINIO 3 Eliminación

Clase 1 Sistema Urinario
Características de la orina: Color: Café. Olor: Concentrado.
Cantidad: 500 cc en 24 horas. Hábitos de eliminación urinaria: Incontinencia...