Proceso Enfermero De Torax

Caso clínico
Paciente masculino de 28 años de edad que ingreso por herida por arma de fuego en cuello. El orificio de entrada era de unos dos centímetros abajo del cartílago tiroides y seguía una dirección hacia la izquierda con orificio de salida en el borde axilar de la escapula.
Al interrogatorio del paciente presentaba disnea de medianos esfuerzos sin ortopnea y dolor en región escapular.Además, ligera tos con escasa expectoración hemoptoica.
A la exploración fisca, en cara posterior del tórax disminución de la movilidad del hemitorax izquierdo. Vibraciones vocales disminuidas en región interescapulovertebral izquierdo y abolidas en subo escapular izquierdo. Al percusión timpanismo en interescapulovertebral izquierdo. El ruido respiratorio se encontraba disminuidointerescapulovertebral izquierdo y prácticamente abolido subo escapular izquierdo.
VALORACION
DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: _Juan Fonseca Ortiz __ Edad: 28 años
Estado Civil: soltero Domicilio: calle Aldama entre 18 de marzo y Roberto colorado #56
Ocupación: obrero Grupo y Rh Sanguíneo: o Rh +
Religión: católica Escolaridad: preparatoria
No. Cama: __5__ Servicio: urgencias Fecha de ingreso:15/05/2012 Dx. Médico: ____________________________________________________________

A) SIGNOS VITALES
Signos Vitales | 1 er. dia | 2do. día | 3er. día |
Temperatura | | | |
Respiración | | | |
Tensión Arterial | | | |
Frecuenecia Cardiaca | | | |

B) INDICACIONES MEDICAS
1 er. dia | 2do. día | 3er. día |
| | |

C)
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

1.PERCEPCION – MANTENIMIENTO DE LA SALUD

¿Porque razón está usted aquí?______________________________________________
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¿Qué otro problema de salud tiene? _______________________________________
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¿Lo han intervenido quirúrgicamente? Si _________ No ________¿De que? ______________________________________________________________
¿Tiempo de haber sido intervenido quirúrgicamente?____________________________
¿Qué hace usted para cuidar su salud? _______________________________________
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¿Cuándo se enferma a quien acude? _________________________________________
¿Qué tipo demedicamentos consume en casa? _________________________________
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¿Qué sabe sobre su padecimiento y tratamiento?_______________________________________
¿Usted fuma? Si _____ No _____ Frecuencia y cantidad: _______________________
¿Tiene familiares o amigos que fuman? Si _____________ No___________________
¿Ingiere bebidasalcohólicas? Si _____ No_____ Frecuencia y cantidad ____________
¿Tiene familiares o amigos que consumen bebidas alcohólicas? Si _______ No ______
¿Consume algún tipo de droga Si _____ No _____ Tipo: _______________________
Frecuencia y Cantidad: ___________________________________________________
¿Es alérgico algún medicamento o alimento? Si ____________ No________________
¿Quéreacción presenta? __________________________________________________
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2. NUTRICIONAL – METABOLICO
Somatometria: Peso ___________________ Talla: __________________
¿Cuantas veces come al día? __________ ¿Lleva alguna dieta especial? Si ___ No __
¿Tiene algún problema a la hora de alimentarse? No _____ Si _____Especifique: ___
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¿Ha perdido peso? Si _______ No ______ Causa y cantidad: ____________________
¿Ha ganado peso? Si _______ No ______ Causa y cantidad: _____________________
¿Qué alimentos ingiere durante el desayuno?__________________________________
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¿Qué...