Profesor

Póliza Nº Item Nº
Comunicación sin cargo al 0-800-3333-244

DENUNCIA DE SINIESTRO DE AUTOMOVILES • TERCEROS
:: Esta información debe ser suministrada a Meridional Seguros, dentro de las 72 hs. desufrido el accidente. :: Puede entregar la denuncia personalmente en cualquiera de nuestras agencias o por fax al 0800-3333-244.

1. FECHA DEL SINIESTRO
Fecha: / / Hora:

ESTADO DEL TIEMPODiurno Nocturno Seco Lluvia Niebla Granizo Nieve

2. LUGAR DEL SINIESTRO
Localidad: Calle: Ruta Nº Cruce tren Semáforo Sí Km. Barrera No Nº Nacional Sí No Provincia: Tucuman Intersección de/entre:Provincial Cruce señalizado Sí No Cruce con ruta Nº Sí No y Cruce señalizado Sí No País: Uruguay

Estado barrera Color

Funciona

Intermitente

Tipo de calzada:

Estado calzada:

3.CARACTERISTICAS DEL SINIESTRO
Tipo de accidente: Frontal Inmersión En autopista Colisión con: En calle Peatón Robo: Posterior Incendio Lateral Explosión En curva Trans. público Total En cadena Daño c/carga Entúnel Columna Parcial Sobre puente Animal Total Otro: Daño: Parcial Total
Cc. PD OD
NO COMPLETAR - PARA USO EXCLUSIVO DE MERIDIONAL SEGUROS Secc. Stro. Item Sstro. Tipo Doc 1 #Pags.

VuelcoDesplazamiento

En avenida Vehículo Parcial

En pendiente Edificio Incendio:

Otro:
Liq. Cob. Sstro. Cob. Sstro.

Cobertura afectada

Responsabilidad Civil:
Croquis

Daños a vehículosDaños a otras cosas

Lesiones (Complete Anexo I)

Relato del siniestro

N

O

E

S

Indique si alguno de los involucrados en el accidente tiene relación laboral/comercial con MeridionalSeguros Asegurado Tipo de relación: Tercero/damnificado Empleado Productor/broker Conductor Lesionado Indique vehículo: Tercero Familiar/empleado de proveedor Familiar de empleado ProveedorFamiliar/empleado de productor/broker

4.DATOS DEL VEHICULO ASEGURADO EN MERIDIONAL SEGUROS
Marca: Patente: Nº Motor: Uso del vehículo: Particular Comercial/carga Año: Modelo: Propietario: Nº Chasis:...