Protessis

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
CLÍNICA ODONTOLÓGICA IZTACALA

CONSENTIMIENTO INFORMADO Y PLAN DE TRATAMIENTO
Paciente: Manuel De BlasMartínez No. de Expediente: 1203241 Fecha: 13-08-2012
Órgano | Tratamiento y código | Pronóstico | Costo |
15 | Resina | Favorable | 95.00 |
16 | Resina | Favorable | 95.00 |17 | Resina | Favorable | 95.00 |
24 | Resina | Favorable | 95.00 |
25 | Resina | Favorable | 95.00 |
26 | Resina | Favorable | 95.00 |
27 | Amalgama | Favorable | 55.00 |
34 | Resina |Favorable | 95.00 |
35 | Resina | Favorable | 95.00 |
36 | Amalgama | Favorable | 55.00 |
37 | Amalgama | Favorable | 55.00 |
47 | Amalgama | Favorable | 55.00 |
Todos | Profilaxis |Favorable | 35.00 |

Declaro que:
Se me ha explicado, de manera clara y completa, la alteración o enfermedad bucal que padezco, así como los tratamientos que pudieram realizarse para su atención,seleccionando por sus posibles ventajas los indicados en el plan de tratamiento.
También se me ha informado acerca de los posibles complicaciones que pudieran surgir a lo largo del tratamientoasí como las molestias o riesgos posibles y los beneficios que pueden esperar.
Se me enteró que estos tratamientos serán realizados por estudiantes en formación, bajo la supervisión de susprofesores así como el costo que representa este tratamiento.
Por otro lado, se me ha prevenido de las consecuencias de no seguir el tratamiento aconsejado y se me ha informado que tengo libertad deretirar mi consentimiento en cualquier momento que lo juzgue conveniente.
Por mi parte, manifiesto que proporcionaré con toda veracidad la información necesaria para mi tratamiento.
Estando conformecon la información que se me ha dado, doy mi consentimiento para que se realicen los tratamientos indicados, firmando para ello de manera libre y voluntaria:

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