PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DEL FRENILLO DE LA LENGUA PARA NIÑOS Y ADULTOS - Español

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DEL FRENILLO DE LA
LENGUA
CEFAC Pos-Graduación en Salud y Educación
Irene Marchesan
Traducción y adaptado al español por: Franklin Susanibar (Perú); Jenny
Castillo (Perú) y Eliana Rivera (Colombia),
Nombres y apellidos: ___________________________________________________________
Fecha del examen: DD / MM / AAAA

Estudia:  si

¿En qué?:

Grado de parentesco:________________________________

¿En qué grado está?

Trabaja:  si

FN: DD / MM / AAAA

Edad: ___ años y ___ meses

Informante: _____________________________

Sexo F ( ) M ( )

 no

¿Hasta qué grado estudió?

 no

Ha trabajado:  no

 si

¿En qué?:

Actividad física:  no

 si

¿Cuál?:

Dirección: _________________________________________________

o:

N_______

Distrito:_____________________________

Ciudad/Estado:___________________

Teléfonos:

Trabajo: (____) ______________

Casa: (__)________

Complemento: ______
SEGURO:__________

Celular: (____) ___________

Correo electrónico:__________________________________________________________________________
Nombre del padre:_____________________________
Hermanos: no 

 siNombre de la madre: ___________________________

¿cuántos?: __________________________________________________________

¿Quién sugirió la evaluación fonoaudiológica? (Nombre, especialidad y teléfono):
__________________________________________________________________________________________
¿Cuál es el motivo de la derivación?:
Queja principal (motivo de consulta):___________________________________________________________________________________________
Otros motivos relacionados a la consulta:

(0) no
(
(
(
(
(

(1) a veces

(2) si

) labios
) respiración
) aprendizaje
) ruido en la ATM
) dificultad para abrir la
boca

(
(
(
(
(

) lengua
( ) succión
( ) masticación
) habla
( ) frenillo lingual
( ) voz
) estética facial
( ) postura
( ) oclusión) dolor en ATM
( ) dolor en el cuello
( ) dolor en los hombros
) dificultad para mover la mandíbula hacia los lados

(
(
(

) deglución
) audición
) cefaleas frecuentes

(

) Otras

Antecedentes Familiares – Investigar si existen casos en la familia con alteración del frenillo lingual
 no

 si

¿Quién y cuál es el problema?

Problemas de Salud
 no

 si

¿Cuáles?:Problemas Respiratorios
 no

 si

¿Cuáles?:

Lactancia
Materna:

 si ¿hasta cuándo?:
______________________________________

 no

Biberón:

 si ¿hasta cuándo?:
______________________________________

 no

¿El niño tuvo dificultad para lactar de pecho?

 no

 si

¿Qué dificultad(es) tuvo?________________________

Alimentación – dificultades con lamasticación
 no

 si

¿Cuáles?:

Alimentación – dificultades en la deglución
 no

 si

¿Cuáles?:

Hábitos Orales:
 no

 si

¿Cuáles?:

Presenta alteración del habla
 no

 si

¿Cuáles?:

Marchesan I; Martinelli R. Evaluación del Frenillo de la Lengua. En: Susanibar F; Marchesan I; Parra D; Dioses A. Tratado de evaluación de
Motricidad Orofacial y áreas afines. Madrid. EOS,2014.

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PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DEL FRENILLO DE LA
LENGUA
CEFAC Pos-Graduación en Salud y Educación
Irene Marchesan
Traducción y adaptado al español por: Franklin Susanibar (Perú); Jenny
Castillo (Perú) y Eliana Rivera (Colombia),

En caso de presentar alteración del habla, ¿esto causa alguna dificultad en su relación social y/o profesional?
Social
 no  si
¿Cómo reacciona?:___________________________________________________________
Profesional  no  si
¿Cómo reacciona?:
Presenta alteración de voz
 no

 si

¿Cuáles?:

Realizó cirugía de frenillo de la lengua
¿Cuándo?: __________________
¿Cuántas veces?: ________________________________
Especialidad del profesional que operó: _____________________________________________
 no
 si
¿Qué tipo de...