Historial para iniciar evaluación niños adolescentes y adultos

CENTRO DE TERAPIA FAMILIAR “LA TRINIDAD”
Lic. Yanira Coronado
PAG. 1 / 4 HISTORIAL I.- DATOS DE IDENTIFICACION:
Fecha de la Entrevista: _______________________________ Nombre del Niño (a): ______________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: ___________________ Edad: _______________Grado: _____________ Teléfonos: ______________________________________Dirección: ________________________________________________________________________________ Nombre del Padre: _________________________________________________________________________ Edad Actual: __________ Edad a que concibió al niño (a): _________ Oficio/.Profes.: __________________ Lugar de Trabajo: _______________________________ Teléfonos: _______________________________________________Nombre de la Madre: ______________________________________________________________________ Edad Actual: __________ Edad a que concibió al niño (a): _________ Oficio/.Profes.: __________________ Lugar de Trabajo: _______________________________ Teléfonos: _______________________________________________

II.- REFERIMIENTO HECHO POR: _______________________________________________________ III.- MOTIVOSDE LA CONSULTA:

________________________________________________________________-_______________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV.- HERMANOS:

Lugar Que Ocupa El Niño En La Familia ________
DE PADRE DE MADRE

NOMBRE 1.2.3.4.5.6.7.-

EDAD

NIVEL ESTUD

PAG. 2 V.- DESCRIPCION DEL NIÑO (A), HECHA POR EL TUTOR:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
DESCRIPCION DE CONDUCTAS DEL NIÑO (A): DESARROLLO EMOCIONAL Y SOCIAL:

Emocionales:
Tranquilo _____ Inquieto Lábil _____ Seguro ____ Ansioso ____ Estable ____ Desconfiado ____ _____ Autoritario ____ Emotivo ____

Sociales:
Obediente ____ Introvertido ____ Desobediente ____ Dependiente ____Independiente ____ Comunicativo ____ Retraído ____ Sociable ____

SINTIMATOLOGIA ESPECIFICA I.- TRASTORNOS DEL SUEÑO:
Insomnio ____ Pesadillas ____ Hipersomnia ____ Sonambulismo ____

II.- TRASTORNOS EN LA ALIMENTACION:
Anorexia ____ Bulimia ____ Alergias ____ Fobia a Alimentos _____

III.- TRASTORNOS DE ESFINTERES:
Control de: I.- EMBARAZO: Esfínter Vesical ____ A.- DURACION: No. Meses____ Amenaza De Aborto _______ Anal ____ ANTECEDENTES Término ____ Prematuro ____ Postmaturo ____ Hábitos (Cigarr, Alcohol, Otros) _______

Embarazo Deseado _______ Sexo Preferido ___________

B.- ESTADO DE LA MADRES DURANTE LA GESTACION:
Sana _____ Edema (retención/líquido) _____ Hemorragia _____ Estados Infecciosos ___________ Otros___________________________________________________________________ Estados Emocionales: II.- PARTO Normal ____ Uso de anestesia ____ Fórceps ____ A.- EL NIÑO (A) AL NACER: Inducido ____ Cesárea ____ Ansiosa ____ Miedo ____ Otros: ________________________________________

Peso: _____

Estado: Normal ____ Problemas Respiratorios ____ Buen Color ____ Lloró:

Si ____ No ____

III.- PERIODO NEONATAL Durmió Bien ____ Comió Bien _____ Convulsiones...