Protocolo Weaning Vm

Hospital Clínico U. de Chile Unidad de Pacientes Críticos Kinesiología

PROTOCOLO DE WEANING
INTRODUCCIÓN: La Liberación de la Ventilación Mecánica, más conocido como “Weaning”, es definido como el proceso a través del cual ocurre la transferencia gradual del trabajo respiratorio realizado por el ventilador mecánico al paciente, generalmente en pacientes que se encuentran por más de 48 horascon soporte ventilatorio. La liberación de la ventilación mecánica es un proceso gradual que puede tomar un período de tiempo importante, incluso podría llegar a corresponder al 40% de todo el período de apoyo ventilatorio. En el paciente ventilado mecánicamente es de vital importancia determinar el momento preciso para la desconexión del ventilador mecánico, dado que una extubación precoz puedeocurrir en un paciente que aun no está preparado para asumir el trabajo respiratorio total, requiriendo ser reintubado. La reintubación está asociada a un mayor riesgo de mortalidad (5 veces más). Por otra parte, una desconexión tardía conlleva a la mantención innecesaria del paciente en ventilación, lo cual aumenta el riesgo de infección nosocomial, lesiones de la vía aérea y aparición de factorespsicológicos, como ansiedad. Incluso, Reid et al. Encontró que en hamsters sometidos a fatiga respiratoria, éstos animales sufrían destrucción y desorganización de la estructura muscular primaria, lo cual potencia y perpetúa la fatiga. Mecanismos similares podrían están participando en la fisiopatología de la fatiga ventilatoria en humanos. Dentro de la evaluación de la función de la bombaventilatoria, se debe considerar las capacidad de ésta para mantener la ventilación, que depende de la indemnidad de los centros respiratorios, vías de conducción, así como de los músculos efectores. Se debe considerar también las demandas ventilatorias, asociadas a la mecánica toracopulmonar, espacio muerto, producción de CO2. También se deben evaluar aspectos psicológicos del pacientes, dolor,ansiedad, etc. Para evaluar la capacidad de la musculatura respiratoria en mantener la ventilación está basada en pruebas de ventilación espontánea (PVE), definidas como períodos donde el paciente respira con una apoyo ventilatorio mínimo o sin éste, ya sea usando una presión de soporte baja (< 7 cmH2O) o un sistema de tubo T con entrega de un flujo aéreo rico en oxígeno. La duración de estas PVE puedevariar de 30 minutos a 2 horas. Las estrategias y modos ventilatorios utilizados en el weaning han sido variados. Basados en los estudios de Brochard y Esteban, los métodos más conocidos de Weaning han sido el uso de Tubo T y la Presión de Soporte, descartándose el SIMV como modalidad de weaning. Ambos autores refieren resultados favorables utilizando pruebas de ventilación espontánea, realizadascon un soporte ventilatorio bajo ( o sin éste), por períodos de 30 a 120 minutos. Con el fin de apoyar la toma de decisiones en la liberación de la ventilación mecánica, se han desarrollado gran número de parámetros predictores, de los cuales destaca el índice de respiración rápida y superficial (Indice de Tobin), que se calcula dividiendo la frecuencia respiratoria (rpm) por el volumen

HospitalClínico U. de Chile Unidad de Pacientes Críticos Kinesiología corriente (expresado en litros). Este indice tiene una valor crítico de 105. Valores sobre 105 indican bajas probabilidades de éxito en la desconexión del ventilador mecánico. Valores bajo este dígito indican mayor probabilidad de éxito y, obviamente, menor riesgo de reintubación. Se han desarrollado innumerables estrategias deweaning, con variables resultados, pero como conclusión se obtiene que lo principal es desarrollar una estrategia, que permita un procedimiento lógico, racional y secuenciado, que termine con la desconexión del paciente del ventilador. Basado en este concepto se han desarrollado distintos protocolos para objetivar la desconexión del paciente del ventilador mecánico, apareciendo desde los años noventa...