psico
Datos de identificación
Nombres y Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Profesión:
Ocupación:
Teléfono de hab.: Cel.:
C.I:
Estado civil:Dirección:
Religión:
Anamnesis
I Antecedentes Personales
Estado de salud actual: ______________________________________________________
¿Padeces alguna enfermedad?_________________________________________________________________________
¿Cómo te sientes físicamente?
_________________________________________________________________________
¿Cómo es tu alimentación?_________________________________________________________________________
Hábitos Tabáquicos:
_________________________________________________________________________
Hábitos Alcohólicos:_________________________________________________________________________
¿Cómo Duermes?
_________________________________________________________________________
¿Cuántas Horas?_________________________________________________________________________
¿Has convulsionado?
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¿Tomas algún medicamento?_________________________________________________________________________
II Antecedentes Familiares
¿Cómo se encuentra compuesta tu familia?
Madre:
Nombre y apellidos: ______________________________________________Edad: __________________________________________________________
Profesión: ______________________________________________________
Ocupación: _____________________________________________________¿Padece de alguna enfermedad?
______________________________________________________________
Fecha y motivo de fallecimiento: ___________________________________
Padre:
Nombre y apellidos:______________________________________________
Edad: __________________________________________________________
Profesión: ______________________________________________________
Ocupación:...
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