Psicolog A Historia Cl Nica Y Examen Mental

LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA - ESCUELA DE
MEDICINA
CÁTEDRA DE PSICOLOGÍA MÉDICA

HISTORIA CLINICA Y
EXAMEN MENTAL

María López, Leonel Melean,
María Montaña

Profesor: Dr. JorgeUrbina

HISTORIA CLÍNICA INTEGRAL

La HC es un documento que tiene utilidad médica,
jurídica, docente y administrativa y sirve de base para las
actividades de investigación, estudios epidemiológicos ycomunicaciones científicas. Es un documento de carácter
legal, por lo que debe ser legible, escrita con corrección y
atención a la terminología médica.

La historia clínica integral toma enconsideración los
datos que se corresponden con los aspectos psíquicos
y sociales del paciente, que al ser integrados con los
datos físicos en forma dinámica, ofrecen la visión
completa del cuadro.

ESTRUCTURA DELA HISTORIA CLÍNICA
INTEGRAL
1.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

• Nombre completo
• Sexo
• Edad
• Lugar y fecha de nacimiento
•Procedencia
•Estado civil
•Con quien vive
•Nivel de instrucción
•Ocupaciónhabitual
•Raza
•Religión
•

2.

INFORMACIÓN MÉDICA:


MOTIVO

DE CONSULTA:
Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 días con fiebre",
"Paciente ingresa al hospital por presentar deposicionesnegras".


ENFERMEDAD

ACTUAL:
Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia
digestiva:

"El paciente presentó una deposición negra, de
consistencia pastosa, de olor muy penetrante, lanoche
anterior a consultar. Esto se repitió dos veces más. Se fue
sintiendo muy débil y sus familiares lo notaron frío y
sudoroso. Al ponerse de pie, se mareaba".

 EXAMEN FÍSICO:

Realización de unminucioso examen físico, incluyendo
un examen neurológico completo.

 EXAMEN MENTAL:

Examen de signos y síntomas psicopatológicos que exige
una sistematización y evaluación ordenada pero flexible
de lassiguientes áreas de funcionamiento mental:
Apariencia general y conducta, área afectiva, área
cognitiva, área senso-perceptiva, área psicomotriz y área
fisiológica.
 ANTESEDENTES.
 ETAPAS DE LA...