Qumica

1. ORIGEN DEL REPORTE |
Fecha de notificación | Departamento | Distrito / Municipio |
AAAA | MM | DD |    | |
Institución | Servicio | Código de Habilitación |
| | |
2. INFORMACION DEL PACIENTE |
Régimen de Afiliación: | EPS: | Etnia: | Iníciales: |
Fecha de Nacimiento | Identificación | No. de Identificación | Sexo | Peso (Kg) | Estatura (cm) |
AAAA | MM | DD | C.C  | C.EX |T.I | R.C | M.S | | F |   | |
| | | | | | | | | M | | |
Diagnóstico principal y condiciones clínicas concomitantes relevantes: |   |
Fecha de inicio de la reacción | 3. DESCRIPCIÓN DE LA REACCION - En caso de existir otros eventos/reacciones adversas a medicamentos, escriba la fecha de inicio de cada una. |
AAAA | MM | DD | |
| Evolución (Marcar con una X)□ Recuperadosin secuelas□ Recuperado con secuelas□ Aún sin recuperación |
| Severidad (Marcar con X) □ Produjo o prolongó hospitalización□ Malformación en recién nacido□ Existió riesgo de muerte a causa de la reacción□ Produjo la muerte (Fecha: ____________________)□ Otros:___________________________________□ Desconocido |
4. MEDICAMENTOS - Registre todos los medicamentos utilizados y marque con una X enla columna “S”, el (los) sospechoso(s) |
S | Medicamento (Denominación Común Internacional o Nombre genérico) | Dosis | Frecuencia | Vía de admón. | Velocidad de Infusión | Motivo de prescripción | Fecha de inicio | Fecha de finalización |
| | Cantidad | Unidad | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
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| | | || | | | | |
Información comercial del medicamento sospechoso |
Fabricante | Nombre de Marca | Registro sanitario | Lote | Fecha de vencimiento |
| | | | |
5. MANEJO DEL EVENTO Y DESENLACE |
Suspensión (Marcar con X) | Si | No | N/A | Re-exposición (Marcar con X) | Si | No | N/A |
1. ¿El evento desapareció al suspender el medicamento? | | | | 1. ¿El evento reapareció alre-administrar al medicamento? | | | |
2. ¿El evento desapareció o redujo su intensidad al reducir la dosis? | | | | 2. ¿El paciente ha presentado anteriormente reacción al medicamento? | | | |
El evento desapareció con tratamiento farmacológico? SI □ / NO □ – Cual: |
6. INFORMACIÓN DEL NOTIFICANTE PRIMARIO |
Notificante (nombre) | Profesión |
| |
Dirección(Institución) | Teléfono | Correo Electrónico institucional |
| | |

INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO DE FORMATO DE REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTO (FORAM)
1. ORIGEN DEL REPORTE
FECHA DE NOTIFICACIÓN: Indicar la fecha en la que se diligencia el formato.
ORIGEN: Indicar el Departamento y el Distrito o Municipio donde se encuentra la IPS.
INSTITUCIÓN: Indicar el nombre de lainstitución que genera el reporte (IPS, EPS, Profesional Independiente, etc.).
SERVICIO: Registrar el servicio asistencial de la IPS donde se presenta el evento.
CODIGO DE HABILITACIÓN: Indicar el código de habilitación de la IPS.

2. INFORMACIÓN DEL PACIENTE
REGIMEN DE AFILIACION: Indique el régimen de afiliación en el que se encuentra el paciente como: Régimen subsidiado, contributivo,medicina prepagada, excepcional (fuerzas militares- policía, magisterio etc...)
EPS: Indique del nombre de la Entidad Promotora de Salud.
ETNIA: Mencione la etnia del paciente: Blanco, mestizo, afrocolombiano, indígena, rom(gitanos), árabe, otro grupo.
INÍCIALES: Indique las iníciales correspondientes al nombre y apellidos del paciente.
FECHA DE NACIMIENTO: Indique la fecha de nacimiento delpaciente de la siguiente manera: AAAA-MM-DD.
IDENTIFICACIÓN: indique con una X en la casilla correspondiente: Cédula de ciudadanía, cedula de extranjería, tarjeta de identidad, registro civil o menor sin identificación.
No. DE IDENTIFICACIÓN: Indique el número correspondiente al documento de identidad.
SEXO: Marque con una X en la casilla correspondiente: M (masculino) o F (femenino).
PESO:...