Registro

Form.
PS
.6.2

Certificación de Servicios y Remuneraciones

Frente

CUIL

Apellido/s y Nombre/s del Empleador Certificante
Inscripción Nº

Teléfono

Actividad de la Firma

Apellido/sy Nombre/s del Afiliado

Fecha de Nacim.

Servicios Prestados: Carácter de los Servicios (1)

Cód. Postal CUIT

Domicilio

Fuente Documental de lo que Certifica

Afiliado Nº

Expedidapor

CI. Nº

Tareas Comunes

Fecha Desde
Día

(1) Indicar: Comunes, Privilegiados, Insalubres Docentes y Docentes al frente de grado
(2) Detallar al dorso las interrupciones
Extinción delcontrato de trabajo o relación de empleo público

Año:
Remuneraciones del Afiliado (*)

S
AC

S
í

Fecha Hasta
Año

Día

No

No:________

Tiempo Efectivo Año:
Oficios u
Carácter delos S
ervicios de Trabajo
Ocupación
Remuneraciones del Afiliado (*)
Ms. Ds. Hs.
01

02

02

03

03

04

04

05

05

06

06

07

07

08

08

09

09

10

1011

11

12

12

Total:

Total:

Mes

Tiempo
Año

Año

Mes

Día

Total Nominal

Fecha

01

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social

Mes

Tipo y Nº deDocumento

S
AC

Total Interrupciones (2)

Tiempo Efectivo
Oficios u
Carácter de los S
ervicios de Trabajo
Ocupación
Ms. Ds. Hs.

Form. PS (Dorso)
.6.2

Año:
Remuneraciones del Afiliado (*)S
AC

Tiempo Efectivo Año:
Oficios u Carácter de los S
ervicios de Trabajo
Ocupación
Remuneraciones del Afiliado (*)
Ms. Ds. Hs.

01

04

05

05

06

06

07

07

08

0809

09

10

10

11

11

12

12

Total:

Oficios u
Ocupación

03

04

S
AC

02

03

Tiempo Efectivo
Oficios u
Carácter de los S
ervicios de Trabajo
OcupaciónMs. Ds. Hs.

01

02

S
AC

Total:

Año:
Remuneraciones del Afiliado (*)

S
AC

Tiempo Efectivo
Oficios u
Carácter de los S
ervicios de Trabajo
Ocupación
Ms. Ds. Hs.

Año:...