reguistro

Universidad Politécnica de Pachuca
Ingeniería Biomédica

Expediente clínico
Introducción a la Ingeniería Biomédica
Mtra. Fanny Correa Bautista

FUE NEGLIGENCIA!!

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Es una frase condenatoria que, aunque
desconocida por muchos en su verdadero
significado, suelen utilizar aquellos
pacientes que motivados por el dolor
físico o emocional creen ser víctimas de
una mala prácticamédica.

Mtra. Fanny Correa Bautista / Expediente clínico

11/04/2014

Desde que la enseñanza de la medicina se ha
sistematizado, los médicos han sido
adiestrados, en su formación, para recopilar
ordenadamente los datos objetivos y subjetivos
del paciente, como una herramienta
indispensable en el tratamiento del enfermo

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Al conjunto de datos se le
conoce como:

“Expediente Clínico”Mtra. Fanny Correa Bautista / Expediente clínico

11/04/2014

“Forma virtual de hacer el bien”

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La principal justificación de la
existencia del expediente clínico
está inserta en el contexto de la
“BENEFICENCIA”

Mtra. Fanny Correa Bautista / Expediente clínico

11/04/2014

Principio médico

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• Si el médico lleva un registro de los datos
que conciernen al paciente, yanota todo
aquello que le podría ser útil para obtener
un diagnóstico correcto, un pronóstico lo
más certero posible y un tratamiento
adecuado, es por que “persigue el

bien del paciente”

Mtra. Fanny Correa Bautista / Expediente clínico

11/04/2014

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• Le interesa al médico no olvidar ningún detalle que le permita cumplir
adecuadamente con éste objetivo
“Perseguir el bien delpaciente”
• Y dejar constancia de ello le facilitará volver continuamente a analizar
los datos, buscando claridad o explicaciones para lo que está observando
en el presente.

Mtra. Fanny Correa Bautista / Expediente clínico

11/04/2014

En México…

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• …Se le conoce como Expediente Clínico definido por…

La Norma Oficial Mexicana
NOM-168-SSA1-1998
del Expediente Clínico

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11/04/2014

Concepto

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• El expediente clínico, es el conjunto de
documentos escritos, gráficos e imagenológicos o
de cualquier otra índole, en los cuales el
personal de salud, deberá hacer los registros,
anotaciones y certificaciones correspondientes a su
intervención, con arreglo a las disposiciones
sanitarias.

Mtra. Fanny CorreaBautista / Expediente clínico

11/04/2014

Expediente clínico

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• Sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente
clínico
• Es obligatoria para los prestadores de servicios de salud del
sectores público, social y privado
• Apoyo para el fomento de una cultura de calidad en la atención
• Es propiedad dé la institución y del prestador de servicio.
• Deberá serconservado por un periodo mínimo de 5 años, contados
a partir de la fecha del último acto médico.
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11/04/2014

Expediente clínico (2)

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• Podrá ser solicitado por una autoridad competente: judicial,
procuradora de justicia, sanitarias y comisiones de arbitraje
médico.
• La información contenida en el mismo deberá ser manejada condiscreción y confidencialidad

Mtra. Fanny Correa Bautista / Expediente clínico

12/04/2014

Las notas médicas

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Nombre completo del paciente, edad,
sexo, numero de cama y expediente
Fecha, hora, nombre completo y firma
de quien la elabora
Lenguaje técnico médico sin
abreviaturas, con letra legible, sin
enmendaduras ni tachaduras
Mtra. Fanny Correa Bautista / Expediente clínico11/04/2014

Integración del expediente

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Consulta externa
Urgencias
Hospitalización
Mtra. Fanny Correa Bautista / Expediente clínico

11/04/2014

1. Historia clínica
Interrogatorio
Exploración física
Resultados previos y actuales
de estudios paraclínicos
Terapéutica empleada y
resultados obtenidos
Diagnósticos o problemas
clínicos

Nota de Evolución
Mtra. Fanny Correa...