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Reporte Autorizaciones

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http://172.16.0.127/org/sitis/autorizacionesweb/impresion/web/gui/clien...

Asmet Salud ESS EPSS "Asociacion Mutual la Esperanza"
NIT: 817.000.248-3
Dirección:Cra 4 No. 18N-46 - La Estancia Teléfono: (2) 8312000
Página Web: http://www.asmetsalud.org.co

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
Numero Autorización:

2 8 6 8 8 7 9

Fecha: 2 0 1 3 - 0 1 - 29

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: ASMET SALUD ESS-062
INFORM ACION DEL PRESTADOR: (Autorizado)
Nombre
JUAN JOSE ALVARADO LLANO
Codigo
1 9 0 0 1 0 8 1 0 6 0 1
8 2 3 6 7 6 8
C e l .
Telefono:indicativo

Hora: 1 5 : 3 5

CODIGO: E S S 0 6 2
NIT
7 6 3 1 6 3 5 0 - 7
Numero
CC
Dirección Prestador: CRA 4 Nº 15N-139 CONSULT: 501 - 502 EDIF. CIUDAD BLANCA

número

Departamento:CAUCA
DATOS DEL PACIENTE
BENAVIDES
2do Apellido

CARATAR
1er Apellido

1 9 Municipio: POPAYAN
MIREYA
1er Nombre

0 0 1
ISAURA
2do Nombre

Tipo Documento de identificación
2 7 1 8 1 0 7 0Registro Civil

Pasaporte

Tarjeta de identidad

Adulto sin identificación

X Cédula de ciudadanía

Menor sin identificación

Numero documento de identificación

Cédula deextrangería

Fecha de nacimiento 1 9 7 5

Dirección de Residencia Habitual: LA ESPERANZA
Departamento: CAUCA
Teléfono Celular

-

0 4

-

2 9

Teléfono

0
5 3 2

Municipio: PATIA (EL BORDO)1 9
Correo Electrínico:
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización:
X Consulta Externa

Hospitalización

Servicio

APOYO DIAGNOSTICO

CamaUrgencias
Manejo Integral Segun Guia de:
1.

Codigo CUPS
8 8 1 4 3 6

Cantidad
1

Descripción
$ 194.366,00

Ultras onografia o ecografia obsterica de tercer nivel -

Total:
$194.366,00
Hora: 1 5 : 4 7 : 0 0

C O R R E O
Fecha: 2 0 1 3 - 0 1 - 2 9
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta Autorización a pagar por la entidad responsable del pago...