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Self Administered Gerocognitive Examination - SAGE Formulario 2

¿Qué tan bien está pensando?
Complete este formulario con tinta sin la asistencia de otros.
Nombre_____________________________________________ Fecha de nacimiento _____/______/_____
¿Cuál es el nivel máximo de educación que ha alcanzado? _______________ Soy hombre_____ Mujer____
Soy asiático_________

Negro_________Hispano_________

Blanco_________

Otro_________

¿Ha tenido algún problema con su memoria o razonamiento? Sí_____ Solo ocasionalmente_____ No_____
¿Ha tenido algún pariente consanguíneo que haya tenido problemascon la memoria o el razonamiento?
Sí _______ No_______
¿Tiene problemas de equilibrio?

Sí________ No________

Si respondió que sí, ¿conoce la causa? Sí (especifique larazón)___________________________ No______
¿Alguna vez tuvo un derrame cerebral importante?
Sí ________ No________
¿Un derrame cerebral minúsculo o sin importancia? Sí ________ No________
¿Actualmente se siente triste o deprimido?Sí__________ Solo ocasionalmente__________ No__________
¿Ha tenido algún cambio en su personalidad? Sí (especifique los cambios)___________________ No_____
¿Tiene más dificultades haciendo actividadesdiarias debido a problemas para pensar? Sí ______No_______
1. ¿Cuál es la fecha de hoy? (de memoria, ¡sin hacer trampa!) Día __________ Mes _______ Año
2. Nombre las siguientes imágenes (no sepreocupe por la ortografía):

SAGE© 2007-2013 The Ohio State University
D. Scharre MD, version 6.13 http://sagetest.osu.edu Página 1 of 5

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Self Administered GerocognitiveExamination - SAGE Formulario 2

Responda estas preguntas:
3. ¿En qué se parecen un sacacorchos y un martillo? Escriba en qué se parecen. Ambos son... ¿qué?________________________________________________________________________________

4. ¿Cuántas monedas de veinticinco centavos hay en $8.75? ___________________________________
5. Va a comprar $1.95 en comestibles. ¿Cuánto cambio recibiría...