saneamiento basico

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA
Subsistema de Información SIVIGILA
Ficha de notificación
Dengue Cód. INS: 210 | Dengue Grave Cód. INS: 220 | Mortalidad por dengue Cód. INS: 580RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS
A. Nombres y apellidos del paciente

REG-R02.003.0000-003 V:02 AÑO 2012

B. Tipo de Documento
RC

Envie la ficha de solicitud de examen de laboratorio de saludpública con la muestra correspondiente al nivel de competencia

REG-R02.001.4020-003 V:00 AÑO 2010

C. Nº. de identificación

TI

CC

CE

PA

MS

AS

1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI :TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA | 4 - CE : CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

5. DATOS ESPECÍFICOS
1. Sí

Código

/

2. No/

5.2. ¿Antecedente de dengue?
Sí

5.1.2. Municipio/departamento al que se desplazó

5.1.1 Fecha desplazamiento (dd/mm/aaaa)

5.1. ¿Desplazamiento en los últimos
15 días?

No

5.3.¿Algún familiar o conviviente
ha tenido sintomatología de dengue
en los últimos 15 días?

Desconocido

1. Sí

2. No

3. Desconocido

5.4. Dirección de sitio de ocupación o estudio

6. DATOSCLÍNICOS
6.1. Hallazgos semiológicos (marque con X los que se presenten)
1. Fiebre
2. Mialgias
3. Gingivorragia
4. Vómito
5. Ictericia

6. Dolor retrorbicular
7. Hemoptisis
8. Artralgias
9.Hiperemia conjuntival
10. Erupción/Rash
11. Hematemesis

12. Oliguria
13. Petequias
14. Metrorragia
15. Choque
16. Diarrea
17. Equimosis

24. Cefalea
25. Prueba de torniquete positiva26. Prueba de torniquete negativa
27. Alteración de la conciencia
28. Convulsiones
29. Hipotensión

18. Melenas
19. Derrame pleural
20. Epistaxis
21. Hematuria
22. Ascitis
23. Dolor abdominal30. Taquicardia
31. Hepatomegalia

(>2 cms por debajo del reborde costal)

32. Esplenomegalia
33. Edema pulmonar

7. DATOS DE LABORATORIO
7.1. Prueba
Recuento leucocitos

Valor...