sangre de campeon

220

Certificado de Ingresos y Retenciones
Año Gravable 2012
Número del formulario:

Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones
5. Número de Identificación Tributaria

6. DV.

8 3 0 0 6 0 1 5 1

7. Primer apellido

1

Cédula: 79908031
8. Segundo apellido

9. Primer nombre

10. Otros nombres

1

11. Razón social

SISTEMA INTEGRADO DETRANSPORTE SI99 S.A.
24. Tipo de
documento

Apellidos y nombres

25. Número de identificación

13

7 9 9 0 8 0 3 1

ORJUELA

30.

2012

01

01

31.A

CASTAÑEDA

2 6. Primer apellido

Periodo de la Certificación

2 7. Segundo apellido

32. Fecha de Expedición

2012

12

31

2013

03

WILSON

RENE

2 8. Primer nombre

2 9. Otros nombres
34. Cód. 3 5.Cód. Ciudad/
Municipio
Dpto.

33. Lugar donde se practicó la retención

15

Bogota D.C.

11

001

1

36. Número de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retención se consolidan

Valor

Concepto de los Ingresos
Salarios (No incluya los valores de las casillas 38 a 41)
Cesantías e intereses de cesantías efectivamente pagadas en elperíodo

37
38

Gastos de representación
Pensiones de jubilación, vejez o invalidez

39
40

Otros ingresos originados en la relación laboral

41
42

Total de ingresos brutos

15,928,000.00
0.00
0.00
0.00
3,290,000.00
19,218,000.00
Valor

Concepto de los aportes
Aportes obligatorios por salud
Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional
Aportesvoluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC.

43
44
45

589,000.00
589,000.00
0.00

Valor de la retención en la fuente por salarios y demás pagos laborales

46

0.00

Firma del retenedor

Datos a cargo del asalariado
Valor recibido

Concepto de otros ingresos

Valor retenido

Arrendamientos

47

54

Honorarios, comisiones y servicios
Intereses y rendimientosfinancieros

48

55
56

Enajenación de activos fijos

49
50

Loterías, rifas, apuestas y similares

51

58

Otros

52

59

Totales: (Valor recibido

53

60

Total retenciones año gravable 2012

57

61
62. Identificación de los bienes poseídos

Item

63. Valor Patrimonial

1
2
3
4
5
6
7
8
Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2012

64

Identificación delas personas legalmente a cargo
Item

65. C.C o NIT

67. Parentesco

66. Apellidos y Nombres

1
2
3
4
CERTIFICO QUE DURANTE EL AÑO GRAVABLE DE 2012
1. Por lo menos el 80% de mis ingresos brutos provinieron de una relación laboral o legal y reglamentaria.
2. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a cuatro mil trescientos cuarenta y dos (4,342) UVT ($113,094,000.00).

Firma delasalariado

3 No fui responsable del impuesto sobre las ventas.
4. Mis ingresos totales fueron iguales o inferiores a tres mil novecientos treinta (3,930) UVT ($102,363,000.00)..
5. Mis consumos mediante tarjeta de crédito no excedieron la suma de dos mil setecientos un (2,701) UVT ($70,370,000.00).
6. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de dos mil setecientos un (2,701)UVT ($70,370,000.00).

79,908,031 DE Bogota D.C.

7. Que el total de mis consignaciones bancarias, depósitos o inversiones financieras no excedieron los cuatro mil trescientos cuarenta y dos (4,342) UVT ($113,094,000.00).
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaración de renta y complementarios por el año gravable 2012.

Original: Asalariado

Nota: Estecertificado sustituye para todos los efectos legales la declaración de Renta y Complementarios para los asalariados que lo firmen.

INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO DE INGRESOS Y RETENCIONES
AÑO GRAVABLE 2012

Importante: Estas instrucciones son una orientación general para el diligenciamiento del formulario y no eximen de la
obligación de aplicar, en cada caso particular, las normas legales que...