seguridad del paciente

La seguridad
del paciente
en siete pasos
Agencia Nacional para Seguridad
del Paciente (NPSA)
Sistema Nacional de Salud (NHS)
Reino Unido

SECRETARÍA GENERAL
DE SANIDAD

MINISTERIO
DE SANIDAD
Y CONSUMO

AGENCIA DE CALIDAD
DEL SISTEMA NACIONAL
DE SALUD

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
EN SIETE PASOS
Noviembre 2005

MINISTERIO
DE SANIDAD
Y CONSUMO

Agencia Nacional paraSeguridad del Paciente (NPSA)
Sistema Nacional de Salud (NHS)
Reino Unido

Los derechos de autor del documento «Seven Steps to Patient Safety» pertenecen a Nacional Patient Safety Agency (NPSA), quién autoriza su uso a otras organizaciones de la sanidad para propósitos de
formación y no comerciales

Traducción y resumen
Miguel Recio Segoviano

Agencia de Calidad
Ministerio de Sanidad yConsumo

Edita y distribuye:
© MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
SECRETARÍA GENERAL TÉCNICA
CENTRO DE PUBLICACIONES
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Imprime: RUMAGRAF, S. A.
Avda. Pedro Díez, 25. 28019 MADRID
Rumagraf. O.T. 40885

PREFACIO
El Ministerio de Sanidad y Consumo a través de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, en el marco de las Políticas relacionadas con laSeguridad de los Pacientes, asume la necesidad de
poner a disposición de los profesionales sanitarios aquellos instrumentos y guías del conocimiento las que por su utilidad e interés,
puedan suponer un aporte al desarrollo y consolidación de las estrategias de Seguridad en el Sistema Nacional de Salud. El Documento,
Siete Pasos, elaborado por la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente delReino Unido supone una guía de referencia para una aproximación y seguimiento en relación a las actividades vinculadas en
esta área de trabajo.
La versión que se presenta es un resumen esquematizado del documento original.
Madrid enero de 2006.

3

ÍNDICE

Págs.

INTRODUCCIÓN .....................................................................

7

PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DESEGURIDAD ......

9

PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS ...........

13

PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS ..............................................................................

19

PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME .............................

23

PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y PÚBLICO.......................................................

29

PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD (RCA) .......................................................

35

PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR
DAÑOS ......................................................................

43

ANEXOS ..................................................................................

47

1.

TABLA DE FACTORESCONTRIBUYENTES ..............

47

2.

LISTADO DE FUNCIONES / RESPONSABILIDADES
DE LOS LÍDERES DE SP ............................................

49

ENCUESTA DE CRITERIOS DE MEJORA DEL TRABAJO EN EQUIPO MULTIDISCIPLINAR .....................

53

4.

CAMPOS BÁSICOS DEL NRLS ..................................

54

5.

TABLA DE TERMINOLOGÍA RECOMENDADA POR
NPSA...........................................................................

55

TABLA DE EJEMPLOS DE EA’s SEGÚN SU GRAVEDAD ..............................................................................

56

3.

6.

5

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN SIETE PASOS (NPSA-NHS)
Págs.

7.

TABLA DE EJEMPLOS DE CATEGORÍAS DE EA’s A
REMITIR A NRLS ........................................................61

TABLA DE TÉRMINOS Y DEFINICIONES PARA CLASIFICAR EA’s POR SU IMPACTO ...............................

62

TABLA DE NIVEL DE INVESTIGACIÓN PARA DIFERENTES GRADOS DE EVENTOS ADVERSOS DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE .....................................

63

TABLA DE ACRÓNIMOS .........................................................

65

8.
9.

6

INTRODUCCIÓN
Cada día,...