Shock hipovolémico y sèptico

Contenidos:
 
Introducción
Clasificación etiológica del shock circulatorio
Clínica y fases del shock circulatorio
El shock como expresión común de un estrés sistémico
Fisiopatología del shock circulatorio
Segunda parte: Principios Terapeúticos
Introducción:
El shock circulatorio es una de las condiciones patológicas más agudas y complejas de la Medicina, presentándose al clínico como undilema terapéutico que debe resolver precoz y ágilmente para disminuir la alta morbimortalidad asociada. Por ésto, es importante que tanto médicos generales -fundamentalmente aquellos que trabajan en Servicios de Urgencia-. Como especialistas en las diversas ramas -Medicina Intensiva, Anestesiología, Cirugía, etc.- sepan identificar precozmente aquellos pacientes en shock y tengan conceptosclaros sobre la importancia pronóstica y las prioridades terapéuticas de esta entidad.
La mortalidad global del shock está en alrededor de 40 a 80%, sin embargo, ésta está directamente influenciada por la etiología y la severidad del shock, y por la velocidad en pesquizar la causa subyacente e iniciar las medidas correctivas. Durante el shock se gatilla una serie de respuestas proinflamatorias quedeterminan el pronóstico del paciente, de modo que el tiempo que el paciente permanece en shock es vital en su evolución posterior. Esto es motivo para actuar con la máxima rapidez en el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes.
Clasificación etiológica del shock circulatorio:
El shock se define como un estado circulatorio insuficiente que lleva a una perfusión tisular inadecuada.Clásicamente se le ha clasificado según su etiología en 3 tipos: El shock hipovolémico es más a menudo secundario a una hemorragia profusa, pero también puede ser debido a otras causas que promueven una pérdida importante de líquidos a nivel renal (diabetes insípida, insuficiencia adrenal) o gastrointestinal (vómitos o diarrea severas).
El shock cardiogénico resulta de un deterioro importante en la funciónventricular con insuficiencia cardíaca. Se caracteriza por un débito o índice cardíaco disminuído (menor de 2,2 l/min/m2) con presión de fin de la diástole del ventrículo izquierdo aumentada (manifestada por una presión de capilar pulmonar mayor de 18 mmHg). La mortalidad del shock cardiogénico oscila entre el 70-90% dependiendo de la causa que lo origina y de las alternativas de tratamiento queel centro disponga. Dentro del shock cardiogénico debiera incluirse también el shock obstructivo , causado por condiciones como el tamponamiento pericárdico, la embolía pulmonar masiva o la presencia de tumores o trombos intracardíacos, que dificultan inicialmente el llene o el flujo intracavitarios.
Por último está el shock distributivo, el cual se ve fundamentalmente en la fase aguda delSíndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), secundario a diversas formas de daño tisular. El shock séptico es producido por microorganismos o sus toxinas, siendo ésta la causa más frecuente del SRIS. En forma mucho menos frecuente, el shock distributivo puede ser secundario a reacciones anafilácticas. En sus etapas precoces el paciente está profundamente vasodilatado y con gran alteración de lapermeabilidad, lo que condiciona una salida del líquido intravascular al intersticial generando una hipovolemia relativa por lo que, similar al shock hipovolémico, la primera etapa del tratamiento está dirigida a restaurar el volumen intravascular.

Clínica y fases del shock circulatorio:
La clínica del shock circulatorio va a depender de la causa que lo produjo y del estadío en que se pesquise.Si bien existen definiciones ampliamente aceptadas para hacer el diagnóstico de shock, que pueden hallarse en cualquier texto de Medicina Intensiva o de Urgencia (tabla 1), no siempre es fácil reconocerlo en la práctica clínica.
Hipotensión mantenida por 2 horas
Presión arterial sistólica < 90 mmHg
Presión arterial media < 60 mmHg
Hiperlactacidemia (lactato > 1,5 mmol/l)
Acidosis...